Заместительная терапия эстрогенами
Заместительная гормональная терапия в форме безальтернативной терапии эстрогенами приобрела широкую популярность в Соединенных Штатах в 1960-х и 1970-х годах. Одновременно с этим увеличением использования частота рака эндометрия у женщин в постменопаузе также быстро увеличивалась, особенно на Западном побережье, где использование ФЗТ было особенно распространенным. К 1975 г. были опубликованы результаты эпидемиологических исследований случай-контроль, демонстрирующих сильную общую связь между ФЗТ и риском рака эндометрия. Буквально десятки исследований документально подтвердили высокое относительное увеличение риска рака эндометрия после ФЗТ. Риск тесно связан как с дозой, так и с продолжительностью использования, но высокие относительные приросты риска следуют даже за умеренными дозами, принимаемыми в течение умеренно продолжительных периодов времени. Женщины, применяющие ФЗТ в течение 5 лет и дольше, имеют примерно 3,5-кратное увеличение риска по сравнению с женщинами, которые никогда не применяли такую терапию ( рис. 13.5А ).
Рисунок 13.5
Возрастные показатели заболеваемости раком эндометрия у женщин, применяющих заместительную терапию эстрогенами (ЗЗТ) ( А ) и комбинированные оральные контрацептивы (ОК) ( В ) в течение 5 лет. Данные взяты из Бирмингемского онкологического регистра Великобритании за период с 1968 по 1972 год.
В то время как использование эстрогена явно увеличивает заболеваемость агрессивным раком эндометрия, общая смертность от рака эндометрия среди пострадавших пользователей, как это ни парадоксально, намного ниже, чем среди не употребляющих, у которых развивается рак эндометрия. На самом деле у таких женщин продолжительность жизни сокращается незначительно по сравнению со здоровыми женщинами того же возраста. Причины этого полностью не известны, но это явление, вероятно, можно объяснить в значительной степени усилением медицинского наблюдения за потребителями эстрогена. Женщины, принимающие ФЗТ, как правило, находятся под пристальным наблюдением, поскольку препарат часто вызывает вагинальное кровотечение. Часть благоприятного опыта выживания также, вероятно, является результатом того, что пациенткам с эстроген-индуцированной доброкачественной гиперплазией ошибочно был поставлен диагноз рака эндометрия. В то время как у бывших пользователей ЗЗТ риск рака эндометрия находится на промежуточном уровне между риском для нынешних пользователей с сопоставимой продолжительностью и тех, кто не принимал ЗЗТ в течение всей жизни, риск у таких женщин остается существенно повышенным по сравнению с исходным уровнем даже после многих лет без лечения.
Как отмечалось выше, более новые схемы ЗГТ обычно следуют схеме, мало чем отличающейся от схемы последовательных ОК; непротиворечивый эстроген вводится в начале месячного цикла, а затем эстроген в сочетании с прогестагеном в течение последних 10–12 дней. Этот режим пытается воспроизвести гормональную картину нормального менструального цикла, хотя и при более низких уровнях как эстрогена, так и прогестагена. Таким образом, можно предположить, что этот метод ЗГТ может лишь частично компенсировать повышенный риск рака эндометрия, связанный с непротиворечивой ЗГТ. Если прогестины добавляются менее чем на 10 дней в месяц, риск снижается лишь незначительно. Однако режимы, включающие прогестины более 10 дней в месяц или непрерывный прием эстрогена, не повышают риск развития рака эндометрия выше исходного уровня.
Тамоксифен, антиэстроген для груди, действует как агонист эстрогена в эндометрии, и тамоксифен повышает риск рака эндометрия аналогично тому, как это происходит при ЗЗТ. Однако молекулярная основа этого агонистического действия на эндометрий в отличие от антагонистического действия тамоксифена на молочные железы до конца не изучена.
