Статьи

Гормональная терапия (онкология)

Гормональная терапия (онкология)


Гормональная терапия в онкологии является одним из основных модальностей медицинской онкологии ( фармакотерапии для рака ), другие являются цитотоксические химиотерапии и таргетной терапии (Biotherapeutics). Он включает в себя манипуляции с эндокринной системой посредством экзогенного или внешнего введения определенных гормонов , в частности стероидных гормонов , или лекарств, которые подавляют производство или активность таких гормонов ( антагонистов гормонов ). Потому что стероидные гормоны являются мощными двигателями экспрессии генов в некоторых раковых клетках изменение уровня или активности определенных гормонов может привести к прекращению роста определенных видов рака или даже к их гибели . Хирургическое удаление эндокринных органов, такое как орхиэктомия и овариэктомия, также может использоваться в качестве формы гормональной терапии.

Гормональная терапия используется при нескольких типах рака, вызванных гормонально-чувствительными тканями , включая молочную железу , простату , эндометрий и кору надпочечников . Гормональная терапия также может использоваться для лечения паранеопластических синдромов или для облегчения некоторых симптомов , связанных с раком и химиотерапией , таких как анорексия . Пожалуй, наиболее известным примером гормональной терапии в онкологии является использование селективного модулятора эстрогенового ответа тамоксифена для лечения рака груди. , хотя другой класс гормональных агентов, ингибиторы ароматазы , теперь играют все более важную роль в этом заболевании.

Имунотеррапия

Имунотеррапия

Иммунотерапия или биологическая терапия - это лечение заболевания путем активации или подавления иммунной системы. Иммунотерапия, предназначенная для выявления или усиления иммунного ответа, классифицируется как активационная иммунотерапия, тогда как иммунотерапия, которая уменьшает или подавляет иммунитет , классифицируется как супрессивная иммунотерапия .

В последние годы иммунотерапия стала представлять большой интерес для исследователей, клиницистов и фармацевтических компаний , особенно в связи с ее обещанием лечить различные формы рака . 

Схемы иммуномодуляции часто имеют меньше побочных эффектов, чем существующие лекарства, включая меньший потенциал для создания устойчивости при лечении микробных заболеваний. 

Клеточная иммунотерапия эффективна при некоторых раковых заболеваниях. Иммунные эффекторные клетки, такие как лимфоциты , макрофаги , дендритные клетки , природные клетки-киллеры (NK-клетки), цитотоксические Т-лимфоциты (CTL) и т. Д., Работают вместе, чтобы защитить организм от рака, направляя аномальные антигены, экспрессируемые на поверхности опухолевых клеток.

Терапия, такая как гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (G-CSF), интерфероны , имиквимод и клеточные мембранные фракции бактерий , лицензирована для медицинского применения. Другие, включая IL-2 , IL-7 , IL-12 , различные хемокины , синтетические цитозин-фосфат-гуанозин (CpG), олигодезоксинуклеотиды и глюканы , участвуют в клинических и доклинических исследованиях.

Активация иммунотерапии 

Лечение рака раньше было направлено на уничтожение или удаление раковых клеток и опухолей с помощью химиотерапии, хирургического вмешательства или облучения. Эти методы лечения могут быть очень эффективными и во многих случаях все еще используются. В 2018 году Нобелевская премия по физиологии и медицине была присуждена Джеймсу П. Эллисону и Тасуку Хонджо «за открытие терапии рака путем подавления отрицательной иммунной регуляции». Иммунотерапия рака пытается стимулировать иммунную систему к разрушению опухолей. Разнообразные стратегии используются или проходят исследования и испытания. Сообщалось о рандомизированных контролируемых исследованиях при различных видах рака, приводящих к значительному увеличению выживаемости и периода без заболеваний и его эффективность повышается на 20–30%, когда клеточная иммунотерапия сочетается с традиционными методами лечения.

Одной из самых старых форм иммунотерапии рака является использование вакцины БЦЖ , которая первоначально предназначалась для вакцинации против туберкулеза, а затем была признана полезной при лечении рака мочевого пузыря . Использование моноклональных антител в терапии рака было впервые введено в 1997 году с ритуксимабом, анти-CD20 антителом для лечения В-клеточной лимфомы.  С тех пор несколько моноклональных антител были одобрены для лечения различных гематологических злокачественных новообразований, а также для солидных опухолей. 

Извлечение G-CSF лимфоцитов из крови и расширение in vitro против опухолевого антигена перед повторным введением клеток с соответствующими стимулирующими цитокинами . Затем клетки разрушают опухолевые клетки, которые экспрессируют антиген . В местной иммунотерапии используется крем для повышения иммунитета ( имиквимод ), который вырабатывает интерферон , заставляя Т-клетки- получатели уничтожать бородавки ,  актиновые кератозы , базальноклеточный рак , вагинальная интраэпителиальная неоплазия , плоскоклеточный рак,  кожная лимфома,  и поверхностная злокачественная меланома. Инъекционная иммунотерапия («внутрилезиональная» или «внутриопухолевая») использует инъекции паротита, кандида, вакцины против ВПЧ  или инъекции трихофитинового антигена для лечения бородавок (опухолей, вызванных ВПЧ).

Адоптивный перенос клеток был протестирован на легких  и других раковых заболеваниях, при этом наибольший успех был достигнут при меланоме .

Адоптивный перенос Т-клеток 

Адоптивный перенос клеток in vitro культивирует аутологичные экстрагированные Т-клетки для последующего переливания. 

Альтернативно, генно-инженерные Т-клетки создаются путем сбора Т-клеток и последующего заражения Т-клеток ретровирусом, который содержит копию гена рецептора Т-клеток (TCR), который специализируется на распознавании опухолевых антигенов. Вирус интегрирует рецептор в геном Т-клеток . Клетки размножаются неспецифично и / или стимулируются. Затем клетки реинфузируются и вызывают иммунный ответ против опухолевых клеток. Техника была протестирована на метастатических меланомах IV стадии и распространенном раке кожи. 

Независимо от того, являются ли Т-клетки генетически сконструированными или нет, перед реинфузией требуется лимфодеплеция реципиента для устранения регуляторных Т-клеток, а также немодифицированных эндогенных лимфоцитов, которые конкурируют с перенесенными клетками за гомеостатические цитокины.  Лимфодеструкция может быть достигнута миелоабляционной химиотерапией, к которой может быть добавлено общее облучение организма для большего эффекта. Переносимые клетки размножались in vivo и сохранялись в периферической крови у многих людей, иногда представляя уровни 75% всех CD8 + T-клеток через 6–12 месяцев после инфузии.  По состоянию на 2012клинические испытания метастатической меланомы продолжались на нескольких участках. Клинические реакции на адоптивный перенос Т-клеток наблюдались у пациентов с метастатической меланомой, устойчивой к множественной иммунотерапии. 


Патогенетические формы рака груди

Патогенетические формы рака груди 


В зависимости от патогенеза (механизма развития) рак бывает 4 видов. Латентный (он же прораковый или инкубационный) означает самое начало зарождения опухоли. Разрастания еще нет, но на клеточном уровне происходит малигнизация — трансформация нормальной клетки в злокачественную. В основе процесса – соматическая мутация, когда появляются онкогены. Выявить такую аномалию возможно только при ДНК-изучении образцов.

При прединвазивной (в случае карциномы для этой стадии используется термин «carcinoma in situ») раковые клетки начали делиться и формировать опухоли, но пока «захвата» окружающих участков железы не происходит. Когда же рак приступает к врастанию в здоровые ткани груди (которые из-за этого отмирают), то речь идет об инвазивной форме заболевания.

Если рак груди гормонозависимый, то выделяют гипертериодную (связанную с нарушениями выработки гормонов щитовидной железой), яичниковую (со сбоями в работе яичников), гипертензионно-надпочечниковую и гипофизарную форму. Также существуют пролактивные опухоли, развивающиеся по причине чрезмерного выброса пролактина (в зоне риска – беременные и кормящие женщины).

Типы рака груди в зависимости от гистологического строения

Типы рака груди в зависимости от гистологического строения

Образцы, взятые во время биопсии, изучаются на предмет определения типа раковых клеток. По гистологической классификации, злокачественная опухоль груди бывает эпителиальной, неэпителиальной (карцинома) и смешанной. Также выделяют неинвазивную и инвазивную формы, которые, в свою очередь, разделяются на группы:


  • Неинвазивный рак.
    • Внутрипротоковая карцинома – злокачественные разрастания начинаются в эпителии молочных протоков груди.
    • Дольковая карцинома – раковый очаг располагается в дольках железы.
  • Инвазивный рак.
    • Протоково-инвазивный – зарождается в млечных протоках и врастает вглубь железы.
    • Дольково-инвазивный – зарождается в дольках и врастает в окружающие ткани.
    • Муцинозный – образуются комки слизи с «плавающими» раковыми клетками, которые при делении затрагивают эпителий и уже оттуда разрастаются по тканям.
    • Медуллярный – формируется из полиморфных клеток с большим количеством митозов. Соединительные межклеточные прослойки отсутствуют, поэтому опухоль очень плотная.
    • Трубчатый – раковые клетки разрастаются из эпителия, расположенного в один ряд. Такая опухоль быстро врастает в жировую клетчатку.


локация рака молочной железы

Есть еще другие гистологические разновидности рака молочной железы – апокриновый (раковые клетки образуют железистые, кистозные структ­уры), папиллярные (очаги находятся в грубоволокнистой соединительной ткани) и пр. Но эти виды диагностируются крайне редко (менее чем в 0,8 % от всех случаев рака груди).

Типы, виды рака молочной железы

Типы рака молочной железы

Злокачественные опухоли груди делятся на два типа: протоковые и железистые. Протоковый рак молочной железы встречается чаще. Он может быть внутриэпителиальным (in situ) и инвазивным. У внутриклеточного протокового рака молочной железы более благоприятный прогноз, он редко дает метастазы и излечивается в 98% случаев. Инвазивный же вариант опухоли склонен к бесконтрольному росту и генерализации процесса. Железистый рак молочной железы может быть дольковым (инвазивная лобулярная карцинома) или произрастать из других клеток железистой ткани. Для долькового рака нередко характерен мультицентричный рост. Скорость увеличения в размерах и сроки метастазирования форм узлового рака груди зависят от степени дифференцировки опухоли.


Виды рака в зависимости от макроскопического строения

В зависимости от внешнего строения и зоны поражения опухоли в груди бывают узловыми и диффузными. Последнюю форму подразделяют на инфильтративно-отечную, диффузно-распространенную и панцирную. Отдельно выделяют рак соска и околососковой области.

формы рака


Каждый из морфологических (макроскопических) видов злокачественных новообразований ведет себя по-разному, следовательно, универсальных способов борьбы с ними не существует. Например, при узловой форме чаще всего лечение начинают с операции, а при диффузном раке хирургическое вмешательство часто приводит к раннему рецидиву, поэтому предварительно необходимо проведение химиотерапии или лучевой терапии.


Узловой рак

Может формироваться в разных частях молочной железы. Чаще локализуется в верхне-наружном квадранте железы, ближе к подмышечной впадине. Легко диагностируется, так как с первых стадий сквозь кожу прощупываются плотные бугорки, которые «сидят» неподвижно из-за врастания в окружающие ткани. Если опухоль затрагивает сосок, то происходит его втяжение вовнутрь.

узловой рак

На УЗИ узелковые разрастания выявляются по выраженной акустической непроницаемости, неоднородности структуры и четким, но неровным краям. Маммография часто показывает присоединение к опухоли микрокальцинатов (они образуются из-за некротического распада «захваченных» раком здоровых тканей).


Диффузный рак

При таком типе онкологии возникают «размытые» опухоли без четко выявленных границ. Возникают не плотные бугорки, а масштабные поражения (опухает сначала большая часть железы, а при прогрессировании рака оказывается увеличенной вся грудь).

Диффузный рак бывает 4 видов. Первый – отечно-инфильтративный, то есть быстро врастает в ткани и «покрывается» сверху отеком, который затрудняет определение местоположения раковых очагов. По классификации TNM этому типу патологии соответствует Т4а или Т4в. Имеет очень агрессивную природу (быстро прогрессирует, трудно поддается лечению).


пример диффузного рака

Маститоподобный, в отличие от других форм онкологии груди, имеет свойство долго протекать бессимптомно, но потом внезапно обостряться (утром женщина чувствует себя хорошо, а к вечеру грудь увеличивается в 2–3 раза, повышается температура, мучают сильнейшие боли и пр.). Такая стремительность развития болезни может вводить в заблуждение врачей, которые, будучи обманутыми ярко выраженными проявлениями болезни, приступают к лечению не рака, а мастита.

Еще одна разновидность диффузного рака – рожистоподобный. Опухоли при пальпации не прощупываются. УЗИ и маммография малоэффективны, так как раковые клетки не скапливаются, а распространяются по лимфатическим щелям и сосудам, метастазирование наступает мгновенно.

При четвертом виде диффузного рака (он называется панцирным) поражается подкожная клетчатка. В этом случае характерно не увеличение груди, а, наоборот, ее сморщивание. Кожа сильно уплотняется, напоминая панцирь.


Рак соска

Если раковым очагом является сосок или ареола, то шансы быстро обнаружить и устранить разрастание наиболее высоки. Такой рак (он называется раком Педжета) легко диагностируется, так как симптомы проявляются в самом начале развития патологии.

рак соска

Опухоль в соске хорошо выявляется, врастание в соседние ткани медленное, поэтому хирурги легко ее отделяют во время операции. Но есть условие – лечение должно проводиться как можно раньше, потому что если затянуть с операции и химиотерапией, то рак Педжета переходит в узелковую форму

Рак молочной железы

Рак молочной железы


Рак молочной железы(от латинского mama "соска, грудь; женская молочная железа") является наиболее распространенной злокачественной опухолью молочной железы человека . Это происходит в основном у женщин; только примерно каждый сотый из этих случаев рака встречается у мужчин.  Рак молочной железы является наиболее распространенным раком у женщин в западных странах. Рак молочной железы убивает больше женщин, чем любой другой рак. Большинство заболеваний возникают спорадически (случайно), но существуют как наследственные, так и приобретенные факторы риска. 

Терапия обычно состоит из комбинации хирургии , цитостатика , гормональной и лучевой терапии, которая адаптирована к стадии заболевания . Новые подходы в области иммунотерапии рака также стали возможными благодаря моноклональным антителам (таким как введение трастузумаба или пертузумаба ). Медицинская процедура в значительной степени основана на опыте исследований, и стандартизирована в общепринятых руководствах . Многочисленные национальные и международные программы для раннего выявления и структурированное лечение должны снизить смертность в будущем.

Таргетная терапия


Таргетная (целевая) терапия


Таргетная терапия или молекулярно-направленная терапия является одной из основных форм лечения (фармакотерапии) рака, похожими терапиями являются - гормональная терапия и цитотоксическая химиотерапия . Как форма молекулярной медицины целевая терапия блокирует рост раковых клеток , воздействуя на специфические молекулы- мишени , необходимые для канцерогенеза и роста опухоли ,  а не просто воздействуя на все быстро делящиеся клетки (например, с помощью традиционной химиотерапии).). Поскольку большинство агентов для целевой терапии представляют собой биофармацевтические препараты, термин «биологическая терапия» иногда является синонимом целевой терапии при использовании в контексте терапии рака (и, таким образом, отличается от химиотерапии, то есть цитотоксической терапии). 

Другая форма целевой терапии включает использование наноинженерных ферментов для связывания с опухолевой клеткой, так что естественный процесс деградации клеток организма может уничтожить клетку, эффективно выводя ее из организма.

Ожидается, что таргетная терапия рака будет более эффективной, чем более старые формы лечения, и менее вредной для нормальных клеток. Многие целевые методы лечения являются примерами иммунотерапии (с использованием иммунных механизмов для терапевтических целей), разработанной в области иммунологии рака . Таким образом, в качестве иммуномодуляторов они являются одним из типов модификаторов биологического ответа .

Наиболее успешными целевыми методами лечения являются химические вещества, которые нацелены или предпочтительно нацелены на белок или фермент, который несет мутацию или другое генетическое изменение, специфичное для раковых клеток и не обнаруженное в нормальной ткани человека. Одним из наиболее успешных молекулярно-целевых терапевтических средств является Гливек, который является ингибитором киназы с исключительной аффинностью к онкофузионному белку BCR-Abl, который является сильным фактором онкогенеза при хроническом миелогенном лейкозе . Несмотря на то, что Гливек используется при других показаниях, он наиболее эффективен для BCR-Abl. Другие примеры молекулярно-направленных терапевтических средств, нацеленных на мутированные онкогены, включают PLX27892, который нацелен на мутант B-raf при меланоме.

Есть целевые методы лечения рака легких , колоректальный рак , рак головы и шеи , рак молочной железы , множественная миелома , лимфома , рак предстательной железы , меланомы и других видов рака. 

Биомаркеры обычно необходимы, чтобы помочь отбору пациентов, которые, вероятно, ответят на данную целевую терапию. 

Совместно направленная терапия включает использование одного или нескольких терапевтических средств, нацеленных на несколько мишеней, например PI3K и MEK, в попытке генерировать синергетический ответ и предотвращать развитие лекарственной устойчивости. 


Окончательные эксперименты, которые показали, что целевая терапия могла бы обратить злокачественный фенотип опухолевых клеток, включали обработку клеток, трансформированных Her2 / neu, моноклональными антителами in vitro и in vivo лабораторией Марка Грина и опубликованные в 1985 году. 

Некоторые оспаривают использование термина "таргетная терапия," утверждая, что лекарства, обычно ассоциируемые с этим термином, недостаточно избирательны. 

Скрининг рака толстой кишки

Скрининг рака толстой кишки


Колоноскопия является одним из тестов для выявления колоректального рака, доступных людям в США старше 50 лет. Другие скрининговые тесты включают гибкую сигмоидоскопию , двойную контрастную бариевую клизму, компьютерную томографическую (КТ) колонографию (виртуальная колоноскопия), иммунохимический анализ кала (FIT) и многоцелевой анализ ДНК на стул ( Cologuard). 

Последующие повторные скрининги планируются на основе  первоначальных результатов. Люди с семейным анамнезом рака толстой кишки часто впервые проходят скрининг в подростковом возрасте. Среди людей, у которых была первая колоноскопия, которая не нашла полипов, риск развития колоректального рака в течение пяти лет чрезвычайно низок. Поэтому этим людям нет необходимости проходить повторную колоноскопию раньше, чем через пять лет после первого обследования. 

Медицинские общества рекомендуют проводить скрининговую колоноскопию каждые 10 лет, начиная с 50 лет, для взрослых без повышенного риска развития колоректального рака.  Исследования показывают, что риск рака низок в течение 10 лет,  в случае если высококачественная колоноскопия не выявляет рак, поэтому тесты для этой задачи назначаются каждые десять лет. 

Колоноскопический скрининг предотвращает приблизительно две трети случаев смерти от колоректального рака.

Колоноскопия снижает частоту возникновения рака, выявляя  полипы и рак толстой кишки на левой стороне толстой кишки достаточно рано, чтобы их можно было лечить, и меньшее количество на правой стороне; многие из этих левосторонних новообразований были бы обнаружены с помощью процедуры сигмоидоскопии .

Поскольку полипам часто требуется от 10 до 15 лет, чтобы превратиться в рак, то рекомендуют через 10 лет проводить колоноскопию повторно. (Этот интервал не относится к людям с высоким риском развития колоректального рака или к тем, у кого наблюдаются симптомы колоректального рака.) 

Колоноскопия

Колоноскопия

Колоноскопия это эндоскопическое исследование толстой кишки и дистальной части тонкой кишки - Специальное устройство с волоконно - оптической камерой на гибкой трубке. Этим исследованием можно можно визуально поставить диагноз (например, изъязвление , полипы ) и есть возможность взять биопсию или удалить предполагаемые  поражения колоректального рака .

Колоноскопия позволяет удалить полипы размером менее одного миллиметра. После удаления полипов их можно исследовать с помощью микроскопа, чтобы определить, являются ли они предраковыми или нет. Полип может стать раковым в течение 15 лет. 

Колоноскопия похожа на сигмоидоскопию - разница связана с тем, какие отделы толстой кишки можно исследовать. Колоноскопия позволяет обследовать всю толстую кишку (  длиной 1200–1500 мм). Сигмоидоскопия позволяет исследовать дистальную часть (около 600  мм) толстой кишки,. 

Сигмоидоскопия часто используется в качестве процедуры скрининга для полной колоноскопии, часто проводимой в сочетании с анализом кала на скрытую кровь (FOBT). Около 5% пациентов направляются на колоноскопию.

Виртуальная колоноскопия , при которой используется двухмерные и трехмерные изображения, восстановленные по данным компьютерной томографии (КТ) или по данным ядерного магнитного резонанса (МР), также возможна как  неинвазивный медицинский тест. Виртуальная колоноскопия не позволяет проводить терапевтические маневры, такие как удаление полипов и опухолей или биопсию, а также визуализацию повреждений менее 5 миллиметров; если рост или полип обнаружен с помощью КТ-колонографии, это потребует удаления во время стандартной колоноскопии.

Кровотечение нижних отделов желудочно-кишечного тракта

Кровотечение нижних отделов желудочно-кишечного тракта


Нижнее желудочно-кишечное кровотечение , обычно сокращаемое LGIB , представляет собой любую форму желудочно-кишечного кровотечения в нижних отделах желудочно-кишечного тракта. LGIB является распространенной причиной обращения за медицинской помощью в отделение неотложной помощи больницы.  LGIB составляет 30–40% всех желудочно-кишечных кровотечений и встречается реже, чем верхние желудочно-кишечные кровотечения (UGIB). По оценкам, на UGIB приходится 100–200 на 100 000 случаев против 20–27 на 100 000 случаев для LGIB. Приблизительно 85% нижних желудочно-кишечных кровотечений связаны с ободочной кишкой, 10% от кровотечений, которые на самом деле являются кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а 3-5% связаны с тонкой кишкой.


Признаки и симптомы 

Нижнее желудочно-кишечное кровотечение определяется как кровотечение, возникающее дистально от илеоцекального клапана, которое включает в себя ободочную кишку , прямую кишку и задний проход . LGIB был ранее определен как любое кровотечение, которое происходит дистально от связки Treitz , которая включала вышеупомянутые части кишечника и также включала последние 1/4 двенадцатиперстной кишки и всю область тощей кишки и подвздошной кишки . Это было разделено на среднее желудочно-кишечное кровотечение (от связки Treitz до илеоцекального клапана) и нижнее желудочно-кишечное кровотечение, которое включает кровотечение в любом месте от илеоцекального клапана до заднего прохода. 

Стул лица с  низким желудочно - кишечным кровотечением является хорошим (но не непогрешим) показанием того, где кровотечение происходит. Стул черного смолистого цвета, по медицинским показаниям называемый мелена, обычно указывает на кровь, которая находилась в желудочно-кишечном тракте в течение по крайней мере 8 часов. Мелена в четыре раза чаще страдает от верхних желудочно-кишечных кровотечений, чем от нижних отделов ЖКТ; однако, это может также произойти или в двенадцатиперстной кишке и тощей кишке, и иногда частях тонкой кишки и проксимального отдела толстой кишки. Ярко-красный стул, называемый гематохезией , является признаком быстро движущегося активного желудочно-кишечного кровотечения. 

Иногда у человека с LGIB нет никаких признаков внутреннего кровотечения, особенно если есть хроническое кровотечение с продолжающимся низким уровнем кровопотери. В этих случаях при диагностической оценке или предварительной оценке следует наблюдать за другими признаками и симптомами, которые могут возникнуть у пациента. Они включают, но не ограничиваются ими, гипотонию , тахикардию , стенокардию , обморок , слабость , спутанность сознания , инсульт , инфаркт миокарда / сердечный приступ .


Диагноcтика


Диагностическая оценка должна проводиться после адекватной оценки состояния пациентов. Если подозревается источник крови в  верхнем отделе желудочно-кишечного тракта, то сначала должна быть выполнена верхняя эндоскопия . Оценка нижних отделов желудочно-кишечного тракта может быть выполнена с помощью аноскопии, гибкой сигмоидоскопии, колоноскопии, редко бариевой клизмы и различных рентгенологических исследований. 


Причины кровотечения нижних отделов желудочно-кишечного тракта


Ниже приведены возможные причины LGIB:



  • Дивертикулярная болезнь - дивертикулез, дивертикулит
  • Колит
    • Ишемический колит
    • Радиационный колит
    • Инфекционный колит
    • Псевдомембранозный колит
      • E. coli O157: H7
      • Shigella
      • сальмонелла
      • Campylobacter jejuni
  • Геморрой
  • Новообразования, такие как колоректальный рак
  • Ангиодисплазия
  • Кровотечение с места, где был удален полип толстой кишки
  • Воспалительное заболевание кишечника, такое как болезнь Крона или язвенный колит
  • Варикозное расширение вен
  • Коагулопатия - особенно кровоточащий диатез
  • Анальные трещины
  • Ректальные инородные тела
  • Брыжеечная ишемия
  • НПВС
  • Entamoeba Histolytica
  • Стерокальное изъязвление
  • Диеулафой поражение (редко)