Статьи

Рак шейки матки

Рак шейки матки является третьим по распространенности раком у женщин во всем мире и особенно часто встречается в странах с низким уровнем дохода, где встречается 78% случаев [ 1 ]. Самой важной причиной рака шейки матки является вирус папилломы человека (ВПЧ), и маловероятно, что рак шейки матки может возникнуть без него. Около 80–95% случаев рака шейки матки представляют собой плоскоклеточные карциномы, которые обычно возникают в результате интраэпителиальной неоплазии шейки матки, и незначительное меньшинство составляют аденокарциномы.

Изучение влияния курения сигарет на рак шейки матки осложняется возможным вмешательством в сексуальную практику, фактор, тесно связанный с курением [ 102 , 103 ]. Большинство исследований сообщают о примерном удвоении риска среди курильщиков, и эта связь всегда уменьшается, как и следовало ожидать, путем контроля наличия ВПЧ и / или сексуального поведения [ 58 ]. Однако в некоторых исследованиях сообщается о продолжающемся повышенном риске курения после корректировки сексуального поведения [ 104 ]. Более того, мутагены были обнаружены в слизи шейки матки курильщиков, но не некурящих, и наблюдается уменьшение доли клеток Лангерханса в слизистой оболочке шейки матки курильщиков [ 58 ].

Рак толстой кишки и / или прямой кишки

На рак толстой кишки и прямой кишки приходилось 10% всех новых случаев рака в 1990 г. и 8% всех случаев смерти от рака [ 1 ]. Заболеваемость раком прямой и толстой кишки выше в странах с высоким уровнем дохода и до 30 раз реже в Индии, Южной Америке и Африке. Колоректальный рак примерно одинаково часто встречается у мужчин и женщин и обычно представляет собой аденокарциному.

Ранние исследования , проведенные в 1950 - х и 60 - х , исследующей связь между курением и колоректальным риском рака , как правило , нулевыми [ 105 - 109 ]. Однако при длительном наблюдении появились некоторые исследования, показывающие повышенный риск среди курильщиков. Исследование здоровья медсестер, например, показало, что курение сигарет не было связано с колоректальным раком, когда приобщение к курению было менее 35 лет назад, но через 35–39 лет после начала курение у курильщиков не менее 10 сигарет в день увеличилось на 50%. риск по сравнению с некурящими [ 110 ]. Аналогичным образом, в последующем исследовании медицинских специалистов курение было связано с риском колоректального рака только после индукционного периода более 35 лет [ 111]. В целом, все опубликованные исследования, оценивающие роль курения в возникновении колоректального рака у мужчин после 1970 г. и женщин после 1990 г. (т. Е. Через 40 лет после того, как курение стало обычным явлением), показали статистически значимые положительные ассоциации [ 112 ]. Кроме того, риск колоректального рака зависит от интенсивности и продолжительности употребления, и когортное исследование «Профилактика рака II» показало, что риск может снизиться со временем после отказа от курения [ 113 ]. Длительный индукционный период вместе с постоянно обнаруживаемой связью между курением и риском колоректальных аденом [ 112 ] позволяют предположить, что курение может выступать в качестве инициатора опухоли колоректального рака.

Курение может быть более тесно связано с раком прямой кишки, чем с раком толстой кишки, о чем свидетельствуют данные когорты мужчин-британских врачей [ 5 ] и группы молодых мужчин-шведских рабочих-строителей [ 114 ]. Риск колоректального рака также связан с курением сигар и трубки [ 113 , 115 ], а рак прямой кишки может быть связан с жеванием табака и употреблением нюхательного табака [ 115 ].

Рак желчного пузыря

Рак желчного пузыря встречается редко, занимает лишь пятое место по распространенности рака желудочно-кишечного тракта и имеет неблагоприятный прогноз. Заболеваемость раком желчного пузыря увеличивается с возрастом, и он чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Большинство карцином желчного пузыря - это аденокарциномы.

Из-за редкости этого рака его этиология изучалась лишь в нескольких исследованиях, а те, которые действительно существуют, обычно невелики. Хотя два исследования случай – контроль в США подтвердили роль курения в этиологии рака желчного пузыря [ 116 , 117 ], многоцентровое исследование случай – контроль не выявило повышенного риска среди курильщиков сигарет (отношение шансов = 1,3, 95% ДИ = 0,8–2). 1.9) [ 118 ]. Несмотря на неоднозначные эпидемиологические данные, существует биологическое обоснование связи между курением и раком желчного пузыря, поскольку есть доказательства того, что курение увеличивает риск заболевания желчного пузыря [ 119 ], что, в свою очередь, является фактором риска для желчного пузыря. рак [ 118 ].

Рак надпочечника

Рак надпочечников - это гетерогенная группа редких эндокринных опухолей, которые возникают из продолговатого мозга на коре головного мозга. Данных о факторах риска рака надпочечников немного. Исследование ветеранов США показало пятикратное увеличение риска карциномы надпочечников (большинство из которых были карциномами надпочечников) среди курильщиков сигарет в течение 26 лет наблюдения, причем риск особенно высок среди тех, кто курит наиболее интенсивно [ 120 ]. Другие формы употребления табака были связаны с незначительным повышенным риском. Исследование случай-контроль, проведенное в США, выявило удвоение риска рака надпочечников среди заядлых курильщиков у мужчин, но не у женщин [ 121 ].

Рак тонкой кишки

Тонкая кишка составляет 75% длины пищеварительного тракта, но является источником только 3–6% опухолей желудочно-кишечного тракта [ 122 ]. Аденокарциномы и карциноиды тонкого кишечника, наиболее распространенный тип рака тонкого кишечника, встречаются примерно одинаково, и оба типа чаще встречаются у мужчин.

Три исследования «случай – контроль» слабо подтверждают связь между курением и раком тонкой кишки, два демонстрируют трех- или четырехкратное увеличение риска среди курильщиков [ 123 , 124 ], а третье указывает на 90% -ное повышение риска [ 125 ]. Напротив, два исследования случай-контроль, одно из которых было проведено в США, а другое в Италии, не обнаружили никаких доказательств влияния курения на рак тонкой кишки [ 126 , 127 ].

Между раком тонкой кишки и колоректальным раком существует сильное сходство в их связи с различными факторами риска. Поэтому возможно, что эффект курения действительно существует, но исследования были слишком малы, чтобы его обнаружить. В качестве альтернативы, связь с курением может возникнуть из-за смешивающего воздействия, например, диетических факторов, которые различаются у курильщиков и некурящих и влияют на риск рака тонкой кишки [ 127 ].

Рак носовых пазух

Рак носовой полости и носовых пазух или рак носовых пазух встречаются редко и составляют менее 1% всех раковых заболеваний. Обычно они возникают как плоскоклеточные карциномы или аденокарциномы.

Эпидемиологические исследования показывают, что курение сигарет связано с двух-трехкратным повышением риска рака носа и что существует снижение риска среди тех, кто давно бросил курить [ 128 - 134 ]. Этот эффект может быть ограничен плоскоклеточной карциномой, а не аденокарциномой [ 128 , 131 , 132 , 134 ].

Детский рак

Существуют явные международные различия в заболеваемости и типах рака у детей. В США рак является второй по значимости причиной смерти после несчастных случаев среди детей в возрасте от 1 до 14 лет [ 135 ]. Наиболее часто встречающимися видами рака у детей являются лейкемии (особенно острый лимфолейкоз), опухоли центральной и симпатической нервной системы, лимфомы, саркомы мягких тканей и опухоли почек.

Совместный перинатальный проект, когорта из 54 795 живорожденных детей в США, за которыми наблюдали до достижения восьмилетнего возраста, не выявил влияния курения матери во время беременности на риск рака у детей [ 136 ]. Аналогичным образом, в большой когорте шведских детей, родившихся в 1982–1987 годах и продолжавшихся до 1987 года, не было никакого влияния курения матери во время беременности на риск рака [ 137 ]. Напротив, в ряде исследований случай-контроль было отмечено влияние курения отцов на рак у детей. Оксфордское исследование онкологических заболеваний у детей показало, что курение сигарет отцов, а не матери связано с риском развития рака у детей [ 138 , 139] и межрегиональное эпидемиологическое исследование рака у детей в Великобритании выявило положительную связь между курением отца в момент зачатия и риском рака у детей [ 140 ]. Эффект отцовского предвзятого отношения к курению также был замечен в китайском исследовании случай-контроль [ 141 ] и исследовании детской онкологической группы случай-контроль [ 142 ]. Напротив, в других исследованиях сообщалось, что курение родителей не связано с повышенным риском детской нейробластомы [ 143 ], детских опухолей головного мозга [ 144 , 145 ], детской лейкемии [ 146 , 147 ] и общего детского рака [ 136 ].

Таким образом, эпидемиологические данные показывают, что курение родителей не влияет на риск развития рака в детском возрасте или ограничивается курением родителей. Поскольку биологический путь воздействия отцовского курения не может происходить через пассивное курение, так как тогда материнское курение будет иметь важное значение, его следует ограничить предвзятым мнением, возможно, за счет влияния курения сигарет на окислительное повреждение ДНК в сперматозоидах человека [ 148].]. Однако отсутствие когортных доказательств и ограничение доказательств случай-контроль эффектом отцовского курения больше указывает на систематическую ошибку воспоминаний, чем на истинную биологическую причинно-следственную связь. Несмотря на отсутствие последовательных эпидемиологических данных о влиянии курения родителей, биологические доказательства связи существуют. Было показано, что некоторые компоненты сигаретного дыма проникают через плаценту и попадают в кровоток плода у людей [ 149 ], а у животных был продемонстрирован трансплацентарный канцерогенез [ 150 ]. Кроме того, нельзя игнорировать потенциальную роль пассивного курения среди детей курильщиков.

Употребление табака и причина рака: ассоциация по типу опухоли-2

Рак почки и рак почечной лоханки

Рак почки является причиной 150 000 новых случаев рака ежегодно и 78 000 случаев смерти от рака]. Обычно это заболевание в странах с высоким уровнем доходов, а заболеваемость в Африке и Азии низкая. Аденокарцинома почечной паренхимы, возникающая из эпителиальных клеток канальцев, составляет более четырех пятых злокачественных опухолей почек. У взрослых переходно-клеточная карцинома почечной лоханки составляет оставшиеся примерно 15%.

Все исследования «случай – контроль», включающие более 100 случаев, выявили повышенный риск среди курильщиков по сравнению с некурящими, причем курение, как правило, удваивает риск . В международном популяционном исследовании случай-контроль риск увеличивался с увеличением продолжительности курения и количества выкуриваемых сигарет в день, но не было никакого эффекта от курения сигар или трубки или употребления бездымного табака. Хотя в этом исследовании сообщается, что у тех, кто длительно бросает курить (> 15 лет), риск снижается на 15-25% по сравнению с нынешними курильщиками, в других исследованиях не всегда обнаруживается четкий эффект доза-реакция ( рис. 1 ).

Точно так же было показано, что курение связано с более чем трехкратным повышением риска рака почечной лоханки. Риск был особенно высоким среди заядлых курильщиков и курильщиков в течение длительного времени и снижался со временем после прекращения курения.

Рак полости рта и глотки

Рак ротовой полости и глотки представляет собой гетерогенную группу раковых заболеваний, вызывающую 363 000 новых случаев ежегодно и 200 000 случаев смерти во всем мире. Заболеваемость особенно высока среди мужчин, но четкой закономерности в странах с высоким и низким доходом нет. Подавляющее большинство видов рака полости рта представляют собой плоскоклеточные карциномы.

Курильщики подвергаются резко повышенному риску рака полости рта, особенно плоскоклеточного рака. Эти ассоциации справедливы для рака губы, языка, рта и глотки, в то время как влияние на слюнные железы не доказано. ОР для текущего курения (с поправкой на потребление алкоголя) обычно составляет около двух-трех в большинстве исследований, хотя в исследованиях , проведенных в больницах, сообщалось о десятикратном увеличении риска . Риск, по-видимому, падает при отказе от курения, так что через 10 лет после отказа от курения риск близок к уровню никогда не куривших, что предполагает эффект поздней стадии курения сигарет. Исследования также продемонстрировали влияние дозы на риск интенсивности и продолжительности курения.

Потребители черного, а не светловолосого табака и курильщики сигарет, скрученных вручную, подвергались большему риску, чем курильщики сигарет с фильтром. Риск также повышен среди курильщиков сигар , трубок  и биди и, возможно, также среди курильщиков обратной чутты. Оральное употребление бездымного табака, будь то шамма в Саудовской Аравии табачный фунт  или бетель-табак в Индии, орех арека (с табаком) в Южной Африке или тоумбак в Судане, но не вдыхание табака, также связано с риском рака ротоглотки. Карцинома, по-видимому, чаще всего возникает в месте употребления табака.

Рак эндометрия

Рак эндометрия диагностируется у 142 000 женщин в год и приводит к 42 000 смертельным исходам ежегодно. Это наиболее часто встречается в странах с высоким уровнем доходов, где это наиболее часто встречающийся гинекологический рак. Большинство опухолей эндометрия представляют собой аденокарциномы.

Рак эндометрия был показан несколько раз , чтобы быть обратно связан с курением сигарет с риском среди тяжелых курильщиков до половины , что из никогда не куривших. Однако не всегда ясно влияние продолжительности или интенсивности курения, но аналогичные риски для информаторов курильщиков по сравнению с никогда не курильщиками предполагают пагубный эффект от прекращения курения. Защитный эффект курения, по-видимому, сильнее проявляется у женщин в постменопаузе] и женщин с высоким уровнем эстрогена (например, у более тяжелых женщин с диабетом, которые используют заместительную гормональную терапию), и может даже ограничиваться этой группой. Это говорит о том, что курение может снизить риск рака эндометрия за счет своего антиэстрогенного действия.

Рак желудка

Рак желудка является вторым по частоте онкологическим заболеванием в мире: по оценкам, ежегодно регистрируется 798 000 новых случаев и 628 000 случаев смерти. Высокая заболеваемость в Восточной Азии, Восточной Европе и Южной Америке, вероятно, связана с более высокой распространенностью Helicobacter pylori , основной причины рака желудка. Рак желудка - это в подавляющем большинстве случаев аденокарциномы (> 90%), которые могут быть либо раком кардии желудка, либо раком дистального отдела желудка, либо кишечным, либо диффузным вариантом.

Когортные исследования и исследования случай-контроль показывают, что риск рака желудка наименьший у некурящих, выше у курильщиков в настоящее время и особенно высок у заядлых курильщиков. Метаанализ показал, что курение в целом увеличивает риск рака желудка в 1,5–1,6 раза . Кроме того, риск увеличивается с увеличением интенсивности и продолжительности курения ( рис. 1 ). Риск ниже у бывших курильщиков; в метаанализе бывшие курильщики имели ОР 1,2 , хотя риск рака желудка кишечного типа может сохраняться больше, чем при других гистологических исследованиях.

Связь с курением, возможно, сильнее при аденокарциноме кардии желудка, чем при других участках желудка. Более того, курение может быть более тесно связано с кишечными вариантами, чем с диффузными, что соответствует нынешнему мнению о том, что кишечные варианты в большей степени подвержены влиянию факторов окружающей среды. Курильщики биди могут подвергаться особенно высокому риску рака желудка и этот риск также был связан с употреблением трубки и сигар, а также бездымного табака.

Неправильное питание и социально-экономический статус могут частично объяснить повышенный риск у курильщиков. Однако эффект курения сохранялся после контроля диеты, и это было отмечено как среди социально однородных британских врачей , так и среди американских ветеранов, которые происходили из различных социально-экономических слоев. Кроме того, химические вещества, присутствующие в табачном дыме, могут вызывать рак желудка у животных, что еще раз подтверждает причинную роль употребления табака в этиологии рака желудка .

Типы рака, которые могут быть связаны с курением

Сводные сведения о раковых заболеваниях, при которых употребление табака может повлиять на риск, см. В Таблице 2.

Таблица 2. Сводная информация о раковых заболеваниях, при которых употребление табака может влиять на риск

Лейкемия

Лейкемии являются причиной 231 000 новых случаев рака каждый год и 184 000 случаев смерти от рака. Ставки самые высокие в Северной Америке и Австралии / Новой Зеландии, а самые низкие в странах Африки к югу от Сахары. Лейкемии классифицируются на основе типа пораженных клеток и степени зрелости лейкемических клеток, поэтому острые лейкемии (очень незрелые клетки) отличаются от хронических лейкозов (зрелые клетки), а лимфоцитарные - от миелогенных.

В 1993 г. был проведен метаанализ для оценки возможной роли курения в этиологии лейкемии у взрослых. На основании семи проспективных когортных исследований и восьми исследований случай – контроль, небольшое, но значительное повышение риска лейкемии, связанного с курением, было отмечено в обоих когортных исследованиях (ОР = 1,3, 95% ДИ = 1,3–1,4) и случай – контроль. исследования (1.1, 1.0–1.2). Метаанализ показал, что риск миелоидного лейкоза особенно тесно связан с курением. Исследования, опубликованные с тех пор, в целом подтвердили повышенный риск миелоидного лейкоза, но не лимфолейкоза, среди курильщиков , хотя были опубликованы и нулевые исследования.

Рак печени

Первичный рак печени занимает пятое место по распространенности в мире и четвертое по смертности из-за низкой выживаемости . Восемьдесят процентов случаев заболевания приходится на развивающиеся страны, особенно в Западную и Центральную Африку, Восточную и Юго-Восточную Азию и Меланезию, из-за высокой распространенности вируса гепатита B и C в этих регионах. В большинстве случаев рак печени возникает из-за гепатоцитов и называется гепатоцеллюлярной карциномой.

Данные о курении и риске гепатоцеллюлярной карциномы противоречивы. В ряде исследований не было обнаружено статистически значимой взаимосвязи или зависимости доза-реакция между курением табака и гепатоцеллюлярной карциномой, хотя часто отмечалось некоторое повышение риска . Напротив, в других исследованиях сообщалось о статистически значимой положительной взаимосвязи и зависимости «доза-реакция» между курением сигарет и риском гепатоцеллюлярной карциномы, при этом риски среди нынешних курильщиков примерно удваивались. Одно из возможных объяснений этой несогласованности заключается в том, что влияние курения на причинность гепатоцеллюлярной карциномы может быть ограничено людьми, которые хронически инфицированы вирусом гепатита B, но не имеют хронической инфекции вируса гепатита C . Влияние курения на развитие гепатоцеллюлярной карциномы является биологически вероятным, учитывая, что печень играет роль в метаболизме канцерогенов в табачном дыме.

Употребление табака и причина рака: ассоциация по типу опухоли

Установлено, что типы рака связаны с курением

Сводные сведения о раковых заболеваниях, при которых употребление табака оказывает определенное влияние на риск, см. В Таблице 1 .

Таблица 1. Сводная информация о раковых заболеваниях, при которых употребление табака оказывает определенное влияние на риск

Рак легких

Рак легкого был редким заболеванием до начала двадцатого века, но с тех пор он стал самым распространенным злокачественным новообразованием не кожи во всем мире, как с точки зрения заболеваемости, так и с точки зрения смертности. По оценкам, на него ежегодно приходится 772 000 новых случаев заболевания у мужчин (18% от всех случаев рака кожи) и 265 000 новых случаев среди женщин (7%), менее половины (42%) из которых происходят в развивающихся странах. Основными гистологическими типами рака легких являются плоскоклеточный рак, мелкоклеточный рак, аденокарцинома и крупноклеточный рак.

Географические и временные закономерности заболеваемости раком легких во многом определяются моделями потребления табака, имевшими место двумя или более десятилетиями ранее. Таким образом, к группам населения с высокой заболеваемостью раком легких относятся те, где потребление табака было высоким в течение последних десятилетий (например, США, Канада и Великобритания), а заболеваемость раком легких низкая в странах, где потребление табака недавно снизилось (например, Швеция) или потребление табака снизилось. только увеличился в последнее время (например, Китай, Индия, Африка). Поскольку мужчины начали употреблять табак раньше, чем женщины, рост заболеваемости раком легких у мужчин обычно опережает рост заболеваемости раком у женщин на несколько десятилетий.

Существует множество доказательств, подтверждающих причинную связь между курением табака и риском рака легких, но мало данных, показывающих влияние бездымного табака. Относительные риски (ОР) в диапазоне 10–15 часто указываются для влияния курения на риск рака легких, хотя это отражает вклад различных аспектов курения табака. Долл и Пето  проанализировали данные классического проспективного исследования британских врачей, начатого еще в 1951 году. Они пришли к выводу, что избыточный риск рака легких возрастает пропорционально квадрату количества выкуриваемых сигарет в день, но четвертой или пятой. мощность от продолжительности копчения. Однако другие исследования предполагают сопоставимый эффект от количества и продолжительности курения. Кроме того, результаты недавнего крупного исследования «случай-контроль», проведенного в нескольких странах Западной Европы, указывают на плато в отношении избыточного риска, превышающего 15–20 сигарет в день , хотя другие исследования не нашли доказательств этого  ( рис. 1 ).

Рисунок 1Открыть в программе просмотра рисунковСиловая установка

Смертность от рака в зависимости от интенсивности курения. а) рак легких и пищевода; б) рак поджелудочной железы, мочевого пузыря, желудка и почек.

Важным аспектом канцерогенеза легких, связанного с табаком, является эффект прекращения курения. По сравнению с постоянными курильщиками избыточный риск резко снижается у бывших курильщиков примерно через 5 лет после отказа. Хотя в некоторых исследованиях риск через 20 лет после отказа от курения приближается к риску никогда не курильщиков, избыточный риск, вероятно, сохраняется на протяжении всей жизни. Возраст начала регулярного табакокурения также важен; У курильщиков, начавших курить до 15 лет, риск рака легких в четыре-пять раз выше, чем у курильщиков, которые начали курить в возрасте 25 лет или позже . Однако, поскольку периоды временного отказа от курения, как правило, короткие, существует тесная взаимосвязь между возрастом, возрастом начала курения, продолжительностью курения и временем после отказа, что затрудняет оценку независимого влияния каждой временной переменной на риск рака легких.

Риск развития рака легких ниже среди курильщиков с низким содержанием смол и низким содержанием никотина , а не высокой смолы / никотина сигарет, курильщиков отфильтрованных , а не сигарет без фильтра, и курильщики светлые , а не черный табак. Эти эффекты трудно разделить, поскольку содержание смол, наличие фильтра и тип табака не являются независимыми, поскольку сигареты часто содержат большое количество смол, поскольку они нефильтрованы и / или сделаны из черного табака. Другие табачные изделия, включая сигары, сигариллы, трубы , кальян или бидис китайских водопроводные трубы и  также увеличивают заболеваемость раком легких, вероятно, на такой же порядок, что и сигареты при сопоставимых уровнях потребления.

После первых сообщений в начале 1980-х годов, связь между воздействием пассивного курения и риском рака легких у некурящих была показана в ряде исследований методом случай-контроль и когортных исследованиях, причем ОР в ранних исследованиях, по оценкам, находились в пределах порядка 1,4 . Эти данные были оспорены на основании возможного искажения из-за активного курения, диеты или других факторов, а также возможной предвзятости в отчетности. Тем не менее, два крупных многоцентровых исследования случай-контроль, предпринятые для рассмотрения этих критических замечаний, подтвердили увеличение риска от пассивного воздействия дыма , хотя величина избыточного риска среди подвергшихся воздействию может быть меньше, чем предполагалось ранее, в порядке 20–25% .

Хотя курение табака вызывает все основные гистологические типы рака легких, наиболее сильные ассоциации связаны с плоскоклеточным и мелкоклеточным раком: RR для аденокарциномы в четыре-пять раз ниже, чем для других гистологических типов. Частота различных гистологических типов рака легких изменилась за последние два десятилетия в США и Европе, так что плоскоклеточный рак стал менее распространенным, а аденокарцинома - более частым. Это потенциально отражает изменения в структуре потребления табака, такие как более глубокое вдыхание табачного дыма с низким содержанием никотина и смол.

Рак гортани

По оценкам, в 1990 г. во всем мире было зарегистрировано 140 000 новых случаев рака гортани, 120 000 из которых были среди мужчин. Заболеваемость раком гортани у мужчин особенно высока в Южной и Центральной Европе, Южной Америке и среди чернокожих в Соединенных Штатах, тогда как в Юго-Восточной Азии и Центральной Африке показатели невысоки  Более 90% случаев рака гортани представляют собой плоскоклеточные карциномы.

Повышенный риск рака гортани среди курильщиков сигарет является значительным. Риски у курильщиков составляют порядка 10 по сравнению с некурящими и более 15 для заядлых курильщиков и риски, по-видимому, выше для голосовой щели, чем для надгортанных новообразований. Действительно, большинство случаев рака гортани в западных странах связано с курением табака, употреблением алкоголя и взаимодействием между этими двумя факторами . Исследования в нескольких популяциях показали зависимость доза-ответ для интенсивности и продолжительности курения, и риск снижается после отказа от курения, приближаясь к таковому у никогда не куривших, через 15 лет .

Курение сигарет с черным табаком влечет за собой более высокий риск рака гортани, чем курение сигарет со светлым табаком , а использование фильтров обеспечивает некоторую защиту. Курение табака в виде сигар или биди также связано с повышенным риском рака гортани, как и употребление бездымного табака.

Рак мочевого пузыря

Ежегодно рак мочевого пузыря диагностируется у 261 000 человек [ 1 ]. Он чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и чаще всего встречается в Европе и Северной Америке, а также в Северной Африке и Западной Азии, где он вызывается заражением Schistosoma mansoni . Наиболее распространенным гистологическим типом рака мочевого пузыря является переходно-клеточная карцинома, а истинные плоскоклеточные карциномы встречаются относительно редко.

Курение сигарет является основным фактором риска рака мочевого пузыря . Данные когорты британских врачей, среди прочего, предполагают примерно трехкратное увеличение риска при сравнении заядлых курильщиков сигарет с некурящими ( рис. 1 ). В объединенном анализе 11 исследований случай – контроль из шести европейских стран, риск рака мочевого пузыря увеличивался с увеличением продолжительности и интенсивности курения. ЧД снижалась сразу после прекращения курения и продолжала снижаться со временем после прекращения курения; RR снижается более чем на 30% через 1–4 года и до 60% через 25 лет. Быстрое преимущество прекращения курения для защиты от рака мочевого пузыря указывает на поздний эффект курения на канцерогенез мочевого пузыря, хотя остаточный избыточный риск может указывать на инициирующий эффект сигарет.

Риск зависит от способа курения табака; Чистые курильщики сигарет подвергались более высокому риску (ОР = 3,5, 95% доверительный интервал (ДИ) = 2,9–4,2), чем чисто курильщики трубки (1,9, 1,2–3,1) или чисто курильщики сигар (2,3, 1,6–3,5) ], хотя эффект от курения сигар может быть ограничен людьми, которые их вдыхают. Кроме того, одно исследование показывает, что потребители черного табака подвергаются в два-три раза большему риску, чем потребители светлого табака. Однако ограниченные данные не свидетельствуют о влиянии употребления бездымного табака, египетских кальянов или курения гашиша на риск рака мочевого пузыря.

Рак пищевода

Рак пищевода встречается у 316 000 человек в год, и, поскольку он очень смертельный, он вызывает такое же количество смертей ежегодно. Рак пищевода особенно распространен в Африке, Китае, Южной Азии и Южной Америке. Рак пищевода бывает двух гистологических типов: плоскоклеточный рак и менее распространенные аденокарциномы, которые могут развиться из пищевода Барретта. На сегодняшний день в большинстве эпидемиологических исследований эти гистопатологические типы четко не различаются, хотя появляется все больше доказательств того, что они имеют разную этиологию.

Данные когортных исследований и исследований случай – контроль убедительно подтверждают роль курения в этиологии рака пищевода. Эпидемиологические исследования обычно сообщают об увеличении риска рака пищевода среди курильщиков от двух до пяти, хотя шведское популяционное исследование случай-контроль показало почти десятикратное повышение риска плоскоклеточного рака пищевода среди курильщиков. Неоднократно было продемонстрировано, что дозозависимое повышение риска плоскоклеточного рака пищевода с интенсивностью и продолжительностью курения и снижение риска после прекращения курения, хотя сохраняется значительный повышенный риск.

Риск рака зависит от типа сигарет и табака. Риск плоскоклеточного рака пищевода связан с употреблением крепкого табака, темного табака и сигарет без фильтра , а также сигар, биди  и курения трубки в Южной Африке ] . Данные об употреблении бездымного табака более неоднозначны: употребление нюхательного табака в Швеции, по-видимому, не связано с риском рака пищевода, но жевание бетеля и табака в Индии и Тайване  увеличивает риск.

Курение также отвечают за два-три раз повышенного риска развития аденокарциномы пищевода, а также риск связан с интенсивностью курения. Однако есть убедительные доказательства того, что курение сильнее связано с плоскоклеточным раком, чем с аденокарциномой пищевода .

фигура 2Открыть в программе просмотра рисунковСиловая установка

Влияние интенсивности курения на риск рака пищевода.

Панкреатический рак

Рак поджелудочной железы в мире занимает тринадцатое место по частоте встречаемости, но девятое место по смертности из-за плохого прогноза, и за последние 40 лет его заболеваемость росла  Рак поджелудочной железы примерно одинаково часто встречается у мужчин и женщин, и большинство случаев возникает в странах с высоким уровнем доходов. Рак поджелудочной железы обычно представляет собой аденокарциному.

Курение признано причиной рака поджелудочной железы В целом курение связано с повышенным риском рака поджелудочной железы примерно в 2–4 раза . Согласно совместному анализу, проведенному в рамках исследования здоровья медсестер и исследования врачей, 25% случаев рака поджелудочной железы были связаны с курением сигарет . В другом исследовании риск рака поджелудочной железы был увеличен почти в три раза среди курильщиков сигар, которые вдыхали свой дым, но не среди курильщиков сигар в целом.

Несколько исследований, включая совместный анализ исследования здоровья медсестер и последующего наблюдения врачей, выявили значительное повышение риска доза-реакция с увеличением количества лет экспозиции в упаковке. По сравнению с людьми, которые продолжали курить, бросившие курить вдвое снизили риск рака поджелудочной железы в течение 2 лет, и это снижение риска рака поджелудочной железы после отказа от курения было подтверждено исследованиями случай-контроль.

ЗАЯВЛЕНИЕ ЕВРОПЕЙСКОГО КОНСЕНСУСА ПО РАКУ ЛЕГКИХ: ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОФИЛАКТИКА. ПАНЕЛЬ РАКА ЛЕГКИХ-2

УЩЕРБ ДНК

Практически все фенилпропаноиды и многие другие пищевые соединения с фенольной функциональностью будут подвергаться одноэлектронному окислению, восстанавливая молекулу-реципиент. Окислительно-восстановительный потенциал большинства фенилпропаноидов при физиологическом pH позволяет снизить количество активных форм кислорода, и, таким образом, большинство соединений этого типа обладают антиоксидантной способностью. 21 Хотя сравнительные исследования показали, что по отдельности фенилпропаноиды обладают гораздо более низкой антиоксидантной способностью, чем более распространенные альфа-токоферол или каротиноиды, полученные из изопреноидов, 22 нельзя игнорировать их коллективное значение.

Защита от инициации рака должна включать уменьшение повреждений ДНК, вызванных алкилированием, образованием объемных аддуктов или окислением. Однако взгляд на возникновение рака, основанный на модели излучения (т.е. накоплении случайных повреждений в стволовых клетках), является чрезмерно упрощенным.

Современные знания подчеркивают важность и дифференциальную восприимчивость к повреждению генов-супрессоров опухолей, а в случае рака легких - онкогена K ras и горячих точек в этих генах. 23 Хотя снижение окислительного стресса, будь то экзогенного или эндогенного происхождения, остается важным, значительно более высокая частота мутаций K- ras у курильщиков, которые, как считается, вызываются бензо [a] пиреном, указывает на ценность пищевых агентов, способных блокировать метаболические процессы. активация этого и других связанных с табаком канцерогенов. Трансформация проканцерогенов после абсорбции обычно катализируется ферментами P450, и способность специфически ингибировать соответствующую изоформу P450 является одним из обычно предполагаемых механизмов защиты с помощью диетических агентов.24

Я NFLAMMATORY И я MMUNE R ESPONSES

Поскольку диетические соединения с фенольной функциональностью будут легко отдавать электрон, многие металлоферменты, каталитическое действие которых зависит от окислительно-восстановительного цикла, уязвимы для ингибирования диетическими соединениями. К ним относятся ключевые ферменты, участвующие в метаболизме эйкозаноидов, что, вероятно, объясняет противовоспалительные свойства пищевых соединений, таких как куркумин, желтый пигмент куркумы. 25 , 26

Диетические соединения также могут усиливать иммунный ответ, особенно влияя на популяцию Т-клеток и выработку цитокинов Т-лимфоцитами. 27 Хотя механизм, лежащий в основе различных реакций иммунной системы на пищевые соединения, плохо изучен, отчасти он может возникать из-за модуляции метаболизма эйкозаноидов. Уменьшение воспаления и усиленное наблюдение со стороны иммунной системы могут потенциально замедлить прогрессирование рака, хотя степень, в которой диета может вызвать этот ответ, неизвестна.

Лабораторные исследования показали, что соединения, обнаруженные во фруктах и ​​овощах, могут действовать на всех стадиях канцерогенеза, от инициации до метастазирования, но они, вероятно, будут наиболее эффективными в подавлении образования канцерогенов и уменьшении повреждений ДНК. Большинство соединений при тестировании in vitro вызывают множественные эффекты, и любой метаболический эффект обычно может быть вызван несколькими соединениями. Эффекты также могут быть зависимыми от концентрации, защитными при низких концентрациях, но цитотоксическими или генотоксичными при более высоких уровнях.

По этим причинам может быть нецелесообразным искать полезные для здоровья свойства растительной пищи в одном соединении или нескольких родственных соединениях. Защита может заключаться в коллективном воздействии многих соединений, которые возникают индивидуально или абсорбируются в небольших количествах.

О чем нам говорят исследования CARET и ATBC (включая недавно опубликованные данные) и каковы последствия для будущих исследований?

Курильщикам противопоказана химиопрофилактика β-каротином. На основании вышеупомянутых исследований можно сделать разумный вывод о том, что при приеме добавок β-каротина у курильщиков могут быть даже дополнительные риски. Исходные уровни β-каротина обратно пропорциональны заболеваемости раком легких в обоих исследованиях, что согласуется с β-каротином, отражающим факторы питания или образа жизни. Также оказывается, что конкретные комбинации β-каротина с витамином А или витамином Е не обеспечивают ожидаемой защиты от рака легких.

Возможные положительные эффекты сбалансированного питания нельзя проверить с помощью фармакологических подходов. В случае β-каротина концентрация в сыворотке 0,5 мкмоль / л представляет собой оптимальную физиологическую концентрацию, связанную с наименьшим риском в эпидемиологических исследованиях. Этого можно достичь, потребляя от 4 до 6 мг в день из пищевых источников.

Следует отметить, что эпидемиологические данные показывают, что потребление пищи, содержащей β-каротин, было связано со снижением риска развития рака легких. В контексте исследований CARET и ATBC это можно интерпретировать либо как то, что уровень β-каротина в пище достаточен, а фармакологические дозы увеличивают риск, либо как другие составляющие диеты, которые сопровождают β-каротин (например, α -каротин или ликопин) могут оказывать защитное действие.

Исследования CARET и ATBC ясно говорят нам, что дополнительное испытание наблюдательных исследований к интервенционному подходу не является способом доказательства более или менее обоснованных гипотез эпидемиологических исследований. Возможно, потребуется пересмотр основы гипотезы предотвращения рака на основе питательных веществ. Может оказаться, что ни один из компонентов диеты не является профилактическим в физиологическом случае, скорее важен конкретный набор микронутриентов в рационе.

Это подтверждается недавними данными исследований ATBC, которые показывают, что у субъектов с самым низким квартилем сывороточного β-каротина (<0,2 мкмоль) в начале исследования была более высокая частота рака легких по сравнению с субъектами из трех других квартилей. 8 Повышение уровня β-каротина в плазме само по себе не имеет профилактического эффекта.

Каковы последствия этих исследований?

Эти выводы не предназначены для того, чтобы препятствовать дальнейшим исследованиям профилактики рака. Будущие крупные популяционные исследования должны основываться на убедительных экспериментальных данных, подкрепленных использованием промежуточных биомаркеров.

Возникает вопрос, является ли потребление микроэлементов более чем в 10–15 раз выше обычного и в 2–3 раза выше максимально возможного поступления с пищей физиологическим или фармакологическим подходом. Физиологический подход рассматривает физиологическую активность витаминов. Однако при фармакологическом подходе действие витаминов может отличаться от их физиологической роли. Мы должны принять во внимание тот факт, что фармакологическая доза должна быть ограничена интервенционным подходом и не будет полезна для профилактики.

Данные наблюдательных исследований нельзя перенести на изолированный компонент, например, β-каротин, потому что потребление этого вещества всегда связано с потреблением окружающей питательной матрицы. Это означает, что компоненты этой матрицы могут, как изолированные, так и коррелированные со своими параметрами питания, оказывать противоопухолевое действие.

Эксперименты на животных должны дать четкие данные о том, что изолированный компонент предотвращает рак легких. Однако нет никаких доказательств того, что изолированный β-каротин предотвращает рак легких. Напротив, есть данные, которые показывают, что высокое потребление β-каротина снижает уровень пальмитата ретинола в тканях легких крыс. 28 Сложные эфиры ретинола могут служить источником внутриклеточных предшественников ретиноевой кислоты. Ретиноевая кислота необходима для регулярного роста и дифференциации респираторного эпителия. 29 Дефицит витамина А, однако, приводит к образованию метапластических изменений, которые могут способствовать образованию новообразований. 29 Кроме того, витамин А подавляет развитие опухолей в различных исследованиях на животных и людях. 30

Изменение клеточного метаболизма витамина А, вызванное β-каротином, может быть одним из факторов, который может объяснить повышенный риск рака легких в группе, принимающей добавки, в исследовании ATBC. Перед проведением дальнейших интервенционных исследований с изолированными питательными микроэлементами нам необходимо больше данных экспериментальных исследований, которые четко демонстрируют взаимодействие изолированного компонента и канцерогенеза.

Также утверждается, что окислительная модификация клеточных компонентов участвует в канцерогенезе рака легких. β-каротин и другие антиоксидантные витамины (C и E) являются важными соединениями, защищающими ткани легких от окислительной модификации. Остается выяснить , приводит ли снижение уровня витамина Е в плазме после приема каротина 31 , 32 к антиоксидантному дисбалансу в дыхательной системе.

Специальные рекомендации по питанию для первичной профилактики рака легких

Чтобы снизить риск рака легких и других видов рака, рекомендуется:

• Курильщикам следует бросить курить, поскольку в настоящее время не существует режима питания, который предотвращал бы или снизил частоту рака легких у курильщиков.

• Бывшие курильщики и люди, которые никогда не курили, должны придерживаться диеты, включающей пять или более порций овощей и фруктов в день, что позволит достичь уровня питательных микроэлементов в сыворотке крови, связанного с наименьшим риском рака легких. Овощные порции должны включать широкий выбор сырых и вареных листовых и корнеплодов.

Существуют ли специальные рекомендации по питанию для вторичной профилактики рака легких?

В настоящее время нет доказательств того, что какой-либо тип диеты может заменить такие методы лечения, как хирургическое вмешательство, химиотерапия и лучевая терапия. Больные раком могут извлечь выгоду из соответствующих диетических режимов во время лечения, чтобы уменьшить побочные эффекты или улучшить состояние их работоспособности. Та же диета, которая рекомендуется для предотвращения возникновения первичных опухолей, также применима для предотвращения возникновения вторых первичных опухолей. В настоящее время проводятся крупные проспективные исследования по изучению эффективности конкретных соединений пищевого происхождения (антиоксиданты, витамин А и другие ретиноиды) для предотвращения этой проблемы.

Хорошо известно, что множественные первичные раковые заболевания могут возникать в различных органах, одновременно подвергающихся канцерогенному воздействию табака, как следствие феномена «полевой канцеризации». 33 В частности, вторичный первичный рак легких встречается у 10–20% пациентов, излечившихся от ранее перенесенного рака легких, и эта популяция является идеальной группой для тестирования активных стратегий химиопрофилактики.

После первоначального положительного опыта небольших рандомизированных исследований, показывающих защитный эффект адъювантного лечения с использованием природного витамина A 34 или синтетических ретиноидов 35 против вторых первичных опухолей, в настоящее время продолжается несколько крупных проспективных исследований для оценки химиопрофилактической ценности ретинола пальмитата 13 -цис- ретиноевая кислота и N-ацетилцистеин (NAC), мощный антиоксидант и предшественник природного глутатиона. В эти испытания уже включено несколько тысяч пациентов с предшествующими заболеваниями, связанными с курением, и результаты ожидаются в течение следующих 2–3 лет.

Совместное исследование Европейского химиопрофилактического исследования (Euroscan) было организовано в 1988 году как совместное предприятие Европейской организации по исследованию и лечению рака (EORTC) Совместных групп рака легких и рака головы и шеи 36 для проверки эффективности двух агентов с различными препаратами. профилактические свойства: пальмитат ретинола и НАК.

К критериям отбора подходили пациенты, ранее лечившиеся от плоскоклеточного рака гортани (Tis, T1–3, N0–1), плоскоклеточного рака полости рта (T1–2, N0–2) или немелкоклеточного рака легкого (pT1–2). , N0–1 и T3, NO). Были запланированы четыре группы лечения в факторном дизайне 2 × 2: (а) пальмитат ретинола и NAC; (б) пальмитат ретинола; с) НАК; (d) отсутствие лечения, рандомизация не проводилась после операции и / или завершения лучевой терапии.

Пальмитат ретинола вводили в ежедневной пероральной дозе 300 000 МЕ в течение первых 12 месяцев, а затем 150 000 МЕ в течение 12 дополнительных месяцев; НАК в суточной дозе 600 мг в течение 2 лет. Минимальное последующее наблюдение включало физикальный осмотр каждые 3 месяца и рентгенограмму грудной клетки каждые 6 месяцев. Конечными точками этого исследования являются рецидив ранее перенесенного рака, возникновение нового первичного рака и выживаемость. Начисление было прекращено в августе 1994 года, когда в исследование вошли 2595 пациентов. Первый анализ находится в стадии разработки, и результаты будут доступны к концу 1997 года.

Два аналогичных испытания химиопрофилактики были начаты в США в 1992 году организацией US Intergroup: одно на пациентах головы и шеи, а другое на резецированном немелкоклеточном раке легкого I стадии. 37 Оба исследования были нацелены на включение более 600 пациентов в каждую группу для лечения пероральным приемом 13- цис- ретиноевой кислоты в дозе 30 мг / день или плацебо.

В дополнение к основным конечным точкам, испытания вторичной профилактики предлагают уникальную возможность определить конкретные биомаркеры канцерогенеза легких, которые будут использоваться в будущем для выбора лучших кандидатов для конкретных программ вмешательства, а также для мониторинга результатов. 38 Фактически, для увеличения соотношения затрат и выгод планов вмешательства следует идентифицировать определенные субпопуляции лиц с очень высоким риском на основе конститутивных или приобретенных аномалий, обнаруживаемых в тканях-мишенях. С другой стороны, биологические промежуточные конечные точки станут важными для мониторинга эффективности превентивных стратегий в более короткие сроки, до фактического возникновения инвазивного рака.

Премия Американского онкологического общества за развитие карьеры в области борьбы с раком для врачей первичной медико-санитарной помощи

Американское онкологическое общество с радостью объявляет о присуждении в 1999 г. Премии за карьерный рост врачам первичной медико-санитарной помощи в борьбе с раком. Эта награда предназначена для развития академических лидеров в областях первичной медико-санитарной помощи с упором на борьбу с раком: семейная практика, общая внутренняя медицина, акушерство и гинекология, а также педиатрия. Посредством награды за развитие карьеры в борьбе с раком ACS стремится поддерживать людей в контролируемых программах, которые развивают клинические и педагогические знания кандидата и его или ее способность проводить независимые клинические исследования или разрабатывать инновационные учебные программы по борьбе с раком. Ожидается, что врачи, прошедшие обучение в рамках этих наград, улучшат борьбу с раком за счет участия в практике первичной медико-санитарной помощи, образования и научной деятельности, связанной с борьбой с раком.

Кандидаты на получение награды за карьерный рост первого года для врачей первичного звена по борьбе с раком не могут иметь ученое звание выше, чем у доцента, и не должны занимать штатную должность или быть главой (или эквивалентом) секции в своей дисциплине. Эти награды предназначены для поддержки раннего развития академической карьеры, в которой особое внимание уделяется борьбе с раком; Врачи с солидной карьерой и значительным финансированием исследований не должны подавать заявки. Кроме того, кандидаты на эти награды должны быть гражданами или негражданами Соединенных Штатов, их владений или территорий или должны быть законно допущены в Соединенные Штаты для постоянного проживания на момент подачи заявки.

Вступление

43

Эта статья основана на консенсусной встрече Хоэнхайма, которая была второй в серии консенсусных конференций Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Встреча по достижению консенсуса, организованная Европейским региональным бюро ВОЗ и Министерством здравоохранения Германии и проведенная в Университете Хоэнхайм 28–30 ноября 1996 г., включала экспертов в области диеты и рака, распределенных по четырем группам, соответствующим раку легких, желудка и толстой кишки. , и грудь. Каждая панель фокусировалась на восьми-десяти вопросах, которые позволили членам группы обсудить, что известно и что неизвестно о диете и конкретном месте рака, а также о приоритетах будущих исследований. Результаты обсуждения рака легких представлены здесь.

Какие известные ключевые факторы повышают индивидуальный риск рака легких?

Курение является основным фактором риска, на который приходится около 90% случаев рака легких. Существуют дополнительные экзогенные и эндогенные факторы, способствующие индивидуальному риску, такие как следующие:

• Низкое потребление фруктов и овощей

• Генетическая предрасположенность

• Воздействие нетабачных проканцерогенов, канцерогенов и опухолевых промоторов

• Предыдущее заболевание легких, такое как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

• Ранее связанный с табаком рак

• Пассивное курение

Рост смертности от рака легких в последние десятилетия можно полностью объяснить тенденцией потребления табака. 1 , 2 Однако между началом курения и клиническим проявлением рака проходит много лет. Этот факт может исказить восприятие человеком факторов риска рака легких. Более того, задержка затрудняет разработку и интерпретацию клинических интервенционных исследований, направленных на снижение риска рака. Таким образом, большая часть наших текущих знаний о профилактике рака легких у человека основана на наблюдательных исследованиях.

Есть ли убедительные эпидемиологические доказательства того, что питание участвует в первичной профилактике канцерогенеза легких?

Да, есть последовательные данные наблюдательных исследований, что высокое потребление овощей и фруктов связано с более низким риском. В недавнем обзоре питания и рака легких сделан вывод о том, что «обсервационные исследования диеты и рака легких, как проспективные, так и ретроспективные, продолжают предполагать, что повышенное потребление овощей и фруктов связано со снижением риска у мужчин и женщин; в разных странах; у курильщиков, бывших курильщиков и никогда не куривших; и для всех гистологических типов рака легких ». 3

Доказательства были резюмированы следующим образом: «во всех восьми проспективных и 18 из 20 ретроспективных исследований риск рака легких снижался при высоком уровне потребления овощей и / или фруктов или при высоком потреблении каротиноидов или витамина С, которые являются маркерами овощей. и потребление фруктов ». 3

В крупномасштабных исследованиях интервенционных исследований альфа-токоферола, бета-каротина по профилактике рака (ATBC) и исследования эффективности бета-каротина и ретинола (CARET) на основе 894 и 275 случаев рака легких, соответственно, с более высоким Уровень β-каротина в сыворотке до вмешательства или уровень потребления β-каротина снижали риск рака легких, что еще раз подтверждает доказательства того, что овощи и фрукты могут защищать от развития рака легких. 8 , 9

В ATBC участники должны были быть курильщиками пяти и более сигарет в день в возрасте от 50 до 69 лет. 10 На момент включения в исследование 29 133 мужчин, которые были рандомизированы, в среднем составляли около 36 лет. Таким образом, результаты исследования ATBC дополнительно подтверждают утверждение о том, что даже у длительных заядлых курильщиков потребление овощей и фруктов снижает риск последующего рака легких. В исследовании CARET снижение риска наблюдалось у нынешних и, хотя и не статистически значимо, у бывших курильщиков. 9

Существуют ли определенные диетические компоненты (например, витамины, микроэлементы), которые играют профилактическую роль в канцерогенезе легких у человека?

В настоящее время не выявлено ни одного компонента диеты, который мог бы заменить благотворное влияние большого потребления овощей и фруктов. Однако накопились доказательства того, что, по-видимому, несколько компонентов пищи могут действовать согласованно, оказывая общий положительный эффект.

Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что уровни β-каротина в плазме обратно коррелируют с риском рака легких. 11 Следовательно, утверждается, что высокое потребление богатых β-каротином фруктов и овощей может быть профилактикой этого типа рака. На основании эпидемиологических результатов можно сделать вывод, что β-каротин в плазме служит маркером потребления фруктов и овощей. Следовательно, обратная корреляция между β-каротином в плазме и риском рака легких напоминает обратную корреляцию между потреблением овощей и риском рака легких.

Что мы знаем о патологической роли пищевых компонентов в канцерогенезе легких?

Экспериментальные данные (исследования на животных, культура клеток и т. Д.) Указывают на то, что пищевые компоненты (например, антиоксиданты, витамины, микроэлементы) участвуют в различных стадиях канцерогенеза легких. Необходимо проделать дополнительную работу, чтобы понять значение этих наблюдений для канцерогенеза легких у человека.

Большинство доклинических исследований проводилось на линиях животных, отобранных для ускоренного развития рака, и для сокращения времени развития рака использовались очень высокие дозы канцерогенов. Следовательно, хотя предварительные намеки на профилактическую активность диетических компонентов можно получить из таких исследований, они должны быть подтверждены наблюдениями за человеческой популяцией.

Исследования in vitro и in vivo свидетельствуют о том, что каротиноиды (ликопин, лютеин, β-каротин и другие), витамин A, витамины E и C и некоторые микроэлементы влияют на ранние стадии канцерогенеза легких. 12 Кроме того, окислительный стресс, по-видимому, участвует в канцерогенезе легких, особенно у курильщиков. 13 Как следствие, рекомендуется использование антиоксидантных витаминов без каких-либо знаний об их специфическом профилактическом действии при канцерогенезе легких.

Что касается витаминов и микроэлементов, обладающих антиоксидантным действием, есть некоторые данные наблюдений, показывающие профилактические эффекты от рака легких, особенно у курильщиков. 3 В некоторых проспективных исследованиях была продемонстрирована обратная зависимость между уровнями в плазме либо витамина Е, либо витамина С, либо селена, и заболеваемостью раком легких. Однако примерно в 50% всех исследований, посвященных этому вопросу, потребление с пищей или уровень этих микроэлементов в плазме не были связаны с риском рака легких. 3

В основных экспериментах было продемонстрировано, что каротиноиды, такие как ликопин или β-каротин, участвуют в модуляции факторов, мешающих неопластической трансформации или передаче неопластического сигнала. 14 - 17

Однако нельзя исключать, что в основном ретиноевая кислота, образованная либо из каротиноидов провитамина-А, либо в результате вмешательства каротиноидов, не являющихся провитамином-А, во внутриклеточный метаболизм витамина А, является основным антиканцерогенным соединением, полученным из каротиноидов провитамина-А.

Как курение влияет на питание?

Курение связано с меньшим потреблением пищи (включая овощи и фрукты) и повышенным потреблением алкоголя. Есть свидетельства того, что даже у курильщиков с адекватным питанием концентрации в плазме некоторых питательных веществ, включая некоторые каротиноиды, витамин С и фолаты, ниже, чем можно было бы ожидать с точки зрения их потребления с пищей.

Наблюдательные исследования свидетельствуют о том, что потребление фруктов и овощей выше среднего защищает от многих болезней и расстройств, распространенных в промышленно развитых странах. Эта защита включает снижение общей заболеваемости раком человека и снижение риска рака легких, особенно среди курильщиков. 3К сожалению, оказалось трудно выйти из этого общего положения и определить, какие конкретные диетические компоненты, если таковые имеются, ответственны за наблюдаемую защиту. Одна из проблем заключается в том, чтобы определить, является ли польза для здоровья прямым результатом употребления фруктов и овощей или результатом вытеснения других компонентов рациона, или же высокое потребление фруктов и овощей является просто показателем экономического благополучия или каким-либо другим фактором (факторами) образа жизни. . Однако интервенционные исследования на уровне диеты, как правило, подтверждают наблюдательные исследования и, таким образом, подтверждают прямую роль фруктов и овощей. Несколько вмешательств, проведенных с использованием определенных соединений, которые естественным образом содержатся во фруктах и ​​овощах, оказались менее чем успешными (см. Ниже).

I N V ITRO M ODELS

Большинство попыток идентифицировать химиопротективные компоненты в диетах, богатых растительной пищей, были связаны с мониторингом конкретных метаболических событий в пробирке или в культурах клеток, при этом некоторые изолированные соединения в дальнейшем тестировались на моделях рака у животных. Ограничения химически индуцированного рака с их зависимостью от больших доз мутагена, в отличие от пожизненного воздействия нескольких генотоксических агентов, хорошо известны. Однако при этом индуцированный онкогенез у животных, вероятно, является более подходящей моделью для рака пищевода и легких у курильщиков с их высоким уровнем воздействия канцерогенов, чем для многих других видов рака.

Было показано, что некоторые соединения пищевого происхождения ингибируют образование опухолей пищевода и рака легких у крыс и мышей. Эллаговая кислота, фенилпропаноидная найти в фруктах и орехах, и фенэтилизотиоцианате, один из многих органических соединений серы , полученных из крестоцветных и Alium видов, 18 будет ингибировать нитрозамин-индуцированных пищевод и легких рак и образование аддукта ДНК Предотвратить у лабораторных животных. 19

Оба они являются примерами соединений, которые, как считается, действуют на очень ранней стадии канцерогенеза, ингибируя метаболическое превращение проканцерогена в канцероген. Однако маловероятно, что это единственный механизм действия, поскольку, например, эллаговая кислота может активировать фазу детоксикации II, образовывать комплекс с некоторыми канцерогенами и связываться с участками образования аддуктов на ДНК. 20

Эллаговая кислота, продукт метаболизма фенилпропаноидов в растениях, является лишь одним из многих сотен подобных соединений, потребляемых ежедневно в рамках обычного рациона. Таким образом, эллаговая кислота обладает общим потенциалом фенилпропаноидов для взаимодействия со многими аспектами метаболизма млекопитающих, имеющих отношение к инициации и развитию рака. Типичным из свойств, продемонстрированных in vitro, является способность

• Действовать как антиоксидант

• Повышение активности антиоксидантных ферментов

• Активировать активность фазы II

• Модулируйте деятельность P450

• Подавляет каскад арахидоновой кислоты

• Изменить передачу сигнала

• Подавляют как РНК, так и ДНК-синтазы

• Конкурентоспособно связывается с различными рецепторами

Рабочий стресс и риск рака: метаанализ 5700 случаев рака у 116 000 европейских мужчин и женщин-2

Статистический анализ

Рабочее напряжение моделировалось как бинарное воздействие (напряжение по сравнению с отсутствием напряжения), так и как категориальное воздействие (высокое напряжение, активная работа и пассивная работа по сравнению с низким напряжением). Любые случаи рака и рака прямой кишки, легких, женской груди и простаты моделировались как бинарные исходы. Поскольку в некоторых странах ранее была неполная или непоследовательная регистрация немеланомного рака кожи (C44), мы также провели анализ чувствительности, исключив людей с немеланомным раком кожи в качестве единственного рака. Исследования, в которых ни у одного человека, подвергшегося воздействию, не было рака, были исключены из метаанализа соответствующего результата, но включены во все другие метаанализы.

Мы использовали двухэтапный подход к метаанализу (моделирование ассоциаций в каждом исследовании по очереди и последующее объединение результатов модели в метаанализ), потому что у нас был доступ к данным индивидуального уровня из всех исследований, кроме POLS, COPSOQ-I, DWECS. , IPAW и PUMA, в которых исследовательские группы провели все анализы в соответствии с нашими инструкциями и предоставили нам агрегированные данные и результаты. Все связи между воздействием рабочей нагрузки и исходами рака были исследованы с помощью регрессии пропорциональных рисков Кокса с возрастом участника в качестве временной шкалы. За каждым участником наблюдали с даты его базовой оценки до самого раннего случая рака, смерти или окончания наблюдения в регистре. Мы использовали минимально скорректированные модели и многомерные скорректированные модели для каждой пары воздействия рабочей нагрузки и исхода рака. Минимально скорректированные модели были скорректированы по возрасту (как шкала времени в модели) и полу. Многовариантные скорректированные модели были дополнительно скорректированы с учетом социально-экономического положения, ИМТ, курения и потребления алкоголя. Только женщины были включены в модели рака груди и только мужчины - в модели рака простаты, и эти модели не были скорректированы по полу. Мы проверили допущение о пропорциональных опасностях с помощью теста Шенфельда и обнаружили, что это допущение разумно справедливо для всех пар воздействие-результат. Мы объединили оценки конкретных эффектов исследования и их стандартные ошибки в метаанализах фиксированных и случайных эффектов. Только женщины были включены в модели рака груди и только мужчины - в модели рака простаты, и эти модели не были скорректированы по полу. Мы проверили допущение о пропорциональных опасностях с помощью теста Шенфельда и обнаружили, что это допущение разумно справедливо для всех пар воздействие-результат. Мы объединили оценки конкретных эффектов исследования и их стандартные ошибки в метаанализах фиксированных и случайных эффектов. Только женщины были включены в модели рака груди и только мужчины - в модели рака простаты, и эти модели не были скорректированы по полу. Мы проверили допущение о пропорциональной опасности с помощью теста Шенфельда и обнаружили, что это допущение разумно справедливо для всех пар «воздействие-результат». Мы объединили оценки конкретных эффектов исследования и их стандартные ошибки в метаанализах фиксированных и случайных эффектов.48 Неоднородность оценок эффекта была определена количественно с помощьюстатистикиI 2 , которая указывает долю общей вариации оценок, вызванную вариациями между исследованиями. Все статистические анализы проводились с помощью Stata SE 11.2 (StataCorp, College Station, TX), за исключением специфических для исследований анализов в COPSOQ-I, DWECS, IPAW и PUMA, которые проводились с SAS 9.2 (Институт SAS, Кэри, Северная Каролина) и в POLS, которые проводились с SPSS 17 (SPSS, Чикаго, Иллинойс).

Перейти к:

Результаты

В таблице 1 показано количество и доли случаев рака во всех исследованиях, включенных в наш анализ.​анализы, а в таблице 2 представлены характеристики участников в зависимости от того, заболели ли они раком, и по типу рака.​рак.. Характеристики участников по исследованиям приведены в приложении 3, таблица S1. Мы включили в наш анализ 116 056 мужчин и женщин в возрасте от 17 до 70 лет на момент начала исследования. Из них 5765 (5%) заболели той или иной формой рака в течение среднего периода наблюдения в 12 лет (среднее значение среднего времени наблюдения).

Таблица 1

 Участники, случайные случаи рака и продолжительность последующего наблюдения при исследовании нагрузки на рабочем месте и риска рака

Открыть в отдельном окне

* См. Приложение 1 с сокращениями и подробностями об изучении.

† 1–99-й центиль.

‡ Участники с полными данными о профессиональной нагрузке, возрасте, поле, социально-экономическом положении, ИМТ (недоступно в программах "Все еще работаю" или "COPSOQ-I"), курении, потреблении алкоголя (недоступно в COPSOQ-I и приблизительных значениях для "Все еще работающие") и происшествии. онкологические события.

Таблица 2

  Характеристики участников по типу рака при изучении рабочего напряжения и риска рака. Цифры представляют собой количество (процент) участников, если не указано иное.

* Участники с полными данными о профессиональной нагрузке, возрасте, полу, социально-экономическом положении, ИМТ (недоступно в «Все еще работаю» и COPSOQ-I), курении, потреблении алкоголя и инцидентах с раком.

† ИМТ записан как категориальный в POLS. 39

‡ Пьющие здесь определены как участники, потребляющие больше рекомендованного количества алкоголя: ≥15 единиц в неделю для женщин; ≥22 единиц в неделю для мужчин.

§Приблизительно для участников исследования «Все еще работаю», поскольку мы не смогли определить количество напитков за период времени из-за способа определения потребления алкоголя в базовом вопроснике.

Связь рабочей нагрузки с риском рака

Напряжение на работе (по сравнению с отсутствием напряжения) не было связано с общим риском рака в анализах с поправкой на возраст и пол (отношение рисков для любого рака 0,95, 95% доверительный интервал от 0,88 до 1,02) или многомерном скорректированном анализе (0,97, от 0,90 до 1,04). Эти ассоциации существенно не различались в анализах, включая и исключая немеланомный рак кожи (код C44 по МКБ-10) из категории «любой рак» (приложение 4, рис. S2 и S3).

На рисунках 1 (анализ с поправкой на возраст и пол) и 2 (анализ с множественными поправками) показана связь между нагрузкой на работу и риском основных типов рака.​типы ​.. Точечные оценки из метаанализов показали, что рабочая нагрузка была связана с немного повышенным риском рака прямой кишки и легких и немного сниженным риском рака груди и простаты, но объединенные 95% доверительные интервалы пересекли нулевое значение во всех многомерных скорректированные анализы (рис. 2). Таким образом, не было четких доказательств связи между рабочей нагрузкой и риском рака прямой кишки, легких, груди или простаты.

Открыть в отдельном окне

Рис.1 Связь с поправкой на возраст и пол между нагрузкой на работе и раком

Открыть в отдельном окне

Рисунок 2 многопараметрический скорректированные ассоциации между напряжением рабочих мест и падающих раков

Связь между квадрантами модели рабочей нагрузки и риском рака

Связь квадрантов модели рабочей нагрузки (высокая нагрузка, активная работа и пассивная работа по сравнению с низкой нагрузкой) с общим риском рака показаны в приложении 4, рис. S4A и S4B. Опять же, в нашем метаанализе не было доказательств связи между квадрантами (по сравнению с квадрантом низкой деформации) и общим риском рака. Исключение немеланомных видов рака кожи (код C44 по МКБ-10) не повлияло на эти результаты (приложение 4, фиг. S5A и S5B). Тем не менее, наблюдалась неоднородность в оценках воздействия для всех квадрантов рабочей нагрузки, а оценки конкретных эффектов исследования различались по размеру и направлению.

Связь между всеми квадрантами рабочей нагрузки и инцидентами рака прямой кишки, легких, груди и простаты показана в приложении 4, фиг. S6A-S9B. Не было убедительных доказательств связи любого из квадрантов с риском этих типов рака.

Перейти к:

Обсуждение

Основные выводы

Мы не нашли доказательств связи между рабочей нагрузкой и общим риском рака или риском колоректального рака, рака легких, груди или простаты в метаанализе более 5700 случаев рака у более 116 000 мужчин и женщин из шести европейских стран. страны. Определенные в исследовании связи между рабочей нагрузкой и риском рака в нашем анализе различались по направлению и величине, результат был аналогичен предыдущим исследованиям, которые предоставили противоречивые оценки связи. 23 26 27Когда мы объединили конкретные оценки исследования в мета-анализах, не было доказательств связи между рабочей нагрузкой и риском рака. Это говорит о том, что на многие из ранее описанных ассоциаций (различных направлений и величин) между стрессом, связанным с работой, и риском рака могли повлиять случайность, низкая мощность в некоторых исследованиях, различные корректировки ковариант или остаточное смешение возможных неизмеренных общих причин рабочий стресс и рак. 4 14 17 23 24 Такими общими причинами могут быть посменная работа (для которой есть некоторые доказательства связи с риском рака груди 49 ) или другие источники стресса, возможно, в сочетании друг с другом.

Сильные и слабые стороны

Важной сильной стороной нашего метаанализа было то, что мы использовали большой набор согласованных данных на индивидуальном уровне из 12 независимых европейских исследований. Насколько нам известно, это крупнейшее исследование связи между рабочей нагрузкой и риском рака и единственное, проведенное до сих пор с данными отдельных участников. Основным преимуществом метаанализа отдельных участников как опубликованных, так и неопубликованных данных, таких как наши, является то, что он сводит к минимуму предвзятость публикации, что является проблемой в метаанализах, основанных на литературе. 50 Все исследования в нашем анализе были проспективными когортными исследованиями, и исходы инцидентного рака были установлены из национальных регистров рака, смерти или госпитализации во всех исследованиях, кроме французского исследования GAZEL. 34 35Поскольку во Франции нет национального онкологического реестра, случаи заболевания раком в ГАЗЕЛЬ были установлены из медицинского реестра работодателя, который был проверен на точность и полноту, 47 а также из медицинских записей лиц, которые сами сообщили о раке, и из национального реестра смертей. Национальные регистры, вероятно, будут фиксировать не менее 90-95% случаев рака, и, что важно, такие данные регистров, как правило, не склонны к отзыву или другим ошибкам. 47 51 52 53 54

В большинстве исследований, включенных в наш анализ, среднее время наблюдения превышало 10 лет, в том числе два исследования со средним сроком наблюдения более 20 лет. Достаточно длительное время наблюдения важно, потому что у большинства раковых заболеваний латентный период составляет годы или даже десятилетия. Если бы существовала истинная связь между рабочей нагрузкой и возникшим раком, потому что реакция физиологического стресса играет роль в стимулировании или прогрессировании рака (например, через регуляцию воспалительных путей), периоды последующего наблюдения в нашем анализе должны были быть достаточно продолжительными. чтобы обнаружить такую ​​ассоциацию. Тем не менее, неизвестно, сколько времени должно быть на рабочем месте, чтобы вызвать воспалительные или другие физиологические изменения.

Подверженность производственному стрессу измерялась на основе единого базового показателя рабочей нагрузки (высокие требования и низкий контроль на работе). Однако продолжительность воздействия рабочей нагрузки в группе, подвергшейся воздействию, варьировалась, что могло привести к смещению регрессионного разбавления в конкретных моделях нашего исследования и к неоднородности в некоторых из наших метаанализов. Остается неизвестным, может ли долгосрочное воздействие рабочей нагрузки или других показателей стресса, связанного с работой, таких как дисбаланс между усилиями и вознаграждением на работе или незащищенность работы, способствовать риску рака. Однако в нынешнем объединенном наборе данных мы обнаружили связь между рабочей нагрузкой и повышенным риском ишемической болезни сердца, что позволяет предположить, что единственная проверенная мера воздействия рабочей нагрузки способна показать связь с хроническим заболеванием. 29

Количество случаев рака легких в нашем анализе было немного меньше, чем можно было бы ожидать на основе последних статистических данных о заболеваемости раком. По данным Международной ассоциации исследований рака, заболеваемость раком легких в Европейском союзе составила 43,8 на 100 000. Соответствующие статистические данные составили 47,5 для колоректального рака, 103,7 для рака груди и 105,6 для рака простаты. 55Несоответствие в заболеваемости раком легких, вероятно, связано с социально-экономической структурой этого рака. Наш анализ был основан на мужчинах и женщинах, которые работали на исходном уровне, и хотя некоторые из них могли быть лишены во время последующего наблюдения, наши данные, вероятно, включают меньше безработных, чем население в целом. Безработные люди подвержены большему риску многих видов рака, особенно рака легких, чем работающие люди. 56 Это могло быть, по крайней мере, частично, потому что курение более распространено среди безработных, чем среди тех, кто работает. 57 год

Мы не можем исключить возможность того, что остаточное искажение, такое как низкое потребление пищевых волокон, сменная или ночная работа, или воздействие пестицидов, ядовитых паров, пыли или растворителей, повлияло на наши оценки, хотя маловероятно, что остаточное искажение замаскировали прочную связь между нагрузкой на работу и раком.

Интерпретация результатов

Наши результаты показывают, что рабочая нагрузка вряд ли станет важным фактором риска развития рака в целом или рака прямой кишки, легких, груди и простаты. Это не исключает связи других типов психосоциального стресса (например, стресса от неблагоприятных жизненных событий) или физиологического стресса с риском рака. 4 17 58 Например, в метаанализе различных типов стресса и риска рака груди стресс, вызванный неблагоприятными жизненными событиями, неизменно ассоциировался с повышенным риском, в то время как результаты исследования касались работы, ухода и повседневного стресса. значительно различались. 4Во французском исследовании люди с раком мозга чаще сообщали о неблагоприятных жизненных событиях, чем люди из контрольной группы без рака, но не было четких доказательств разницы в уровне стресса на работе между этими группами. 17 Мы не изучали возможное влияние стресса, не связанного с работой, или его сочетания со стрессом на работе в наших метаанализах, но будущие исследования могут помочь выяснить, влияют ли они на риск. Также возможно, что связанный с работой психосоциальный стресс может быть связан с риском некоторых других видов рака.

Выводы

Наш метаанализ не предоставил доказательств связи между рабочей нагрузкой и общим риском рака или риском рака прямой кишки, легких, груди или простаты. Эти данные позволяют предположить, что психосоциальный стресс, связанный с работой, вряд ли является важным фактором риска развития этих видов рака. Таким образом, хотя снижение рабочего стресса, несомненно, улучшит психологическое и физическое благополучие работающих людей, а также работающего населения, маловероятно, что это окажет серьезное влияние на бремя рака на уровне населения.

Рабочий стресс и риск рака: метаанализ 5700 случаев рака у 116 000 европейских мужчин и женщин

41

Цель Исследовать, связан ли стресс, связанный с работой, измеряемый и определяемый как рабочая нагрузка, с общим риском рака и риском рака прямой кишки, легких, груди или простаты.

Дизайн. Мета-анализ объединенных данных об отдельных проспективных участниках из 12 европейских когортных исследований, включающих 116 056 мужчин и женщин в возрасте 17-70 лет, у которых не было рака на исходном уровне исследования и которые наблюдались в среднем в течение 12 лет. Рабочий стресс измерялся и определялся как рабочее напряжение, о котором сообщалось самим на исходном уровне. Случаи рака (все n = 5765, колоректальный рак n = 522, рак легких n = 374, рак груди n = 1010, рак простаты n = 865) были установлены из журналов регистрации рака, госпитализации и смерти. Данные были проанализированы в каждом исследовании с помощью регрессии Кокса, а оценки по конкретным исследованиям были объединены в метаанализы. Модели были скорректированы с учетом возраста, пола, социально-экономического положения, индекса массы тела (ИМТ), курения и потребления алкоголя.

Результаты . Гармонизированная мера рабочего стресса, высокая рабочая нагрузка, не была связана с общим риском рака (отношение рисков 0,97, 95% доверительный интервал от 0,90 до 1,04) в многофакторном скорректированном анализе. Точно так же не наблюдалось никакой связи между рабочей нагрузкой и риском рака прямой кишки (1,16, от 0,90 до 1,48), легких (1,17, 0,88 до 1,54), груди (0,97, 0,82 до 1,14) или простаты (0,86, от 0,68 до 1,09). . Не было четких доказательств связи между категориями рабочей нагрузки и риском рака.

Выводы. Эти данные свидетельствуют о том, что стресс, связанный с работой, измеряемый и определяемый как рабочая нагрузка, на начальном этапе вряд ли будет важным фактором риска рака прямой кишки, легких, груди или простаты.

Перейти к:

Вступление

Около 90% случаев рака связано с воздействием окружающей среды. 1 Многие воздействия, связанные с окружающей средой и образом жизни, такие как ультрафиолетовое излучение, вирусные инфекции (такие как вирус Эпштейна-Барра или вирус папилломы человека) и табачный дым в настоящее время признаны канцерогенами, но есть доказательства для многих других, таких как битум, хирургические имплантаты или психосоциальные факторы являются предварительными. 2 3 Одним из психосоциальных факторов, которые могут сыграть роль в развитии рака, является стресс. 4 Психосоциальный стресс связан с физиологической реакцией на стресс, которая характеризуется повышенной секрецией гормонов стресса гипоталамуса и гипофиза. 5 Эти биомаркеры стресса могут вызывать и поддерживать хроническое воспаление,5, который, как было показано, играет различную роль в стимулировании и прогрессировании рака. 1 Стрессовые люди также чаще, чем люди, не страдающие стрессом, курят табак, потребляют чрезмерное количество алкоголя и страдают ожирением, 6 7 8 все виды поведения, которые являются факторами риска рака 9 10 11 12 13 и связаны с хроническим воспалением. 14

Многие пациенты с онкологическими заболеваниями и медицинские работники придерживаются мнения, что стресс играет определенную роль в развитии болезни, но эти взгляды могут быть связаны с предвзятостью воспоминаний (например, пациенты, возможно, завышают отчеты о прошлых воздействиях стресса), остаточной ошибкой в ​​эпидемиологических исследованиях. , а иногда даже недопонимание биологии рака. 15 16 Эпидемиологические доказательства связи между стрессом (независимо от его причины) и риском рака неубедительны, 4 14 17 18 19 20 21 22 и несколько исследований изучали связь между различными показателями психосоциального стресса, связанного с работой, и риском. 4 14 17 23 24Напряжение на работе (высокие требования и низкий контроль на работе), которое является наиболее широко используемым определением психологического стресса на работе, 25 использовалось в двух проспективных исследованиях рабочего стресса и риска рака. Высокие уровни напряжения были связаны с небольшим увеличением риска рака груди в одном исследовании 26, но не были связаны с риском рака груди в другом. 27 Однако из-за различных мер воздействия, используемых в исследованиях, и неубедительных результатов исследований, в которых использовались общие меры, связь между стрессом, связанным с работой, и риском рака остается неясной.

Чтобы выяснить, связан ли связанный с работой психосоциальный стресс с риском рака, мы провели метаанализ данных отдельных участников с согласованными данными 12 независимых проспективных европейских исследований и более 116 000 участников.

Перейти к:

Методы

Исследования

Мы использовали данные 12 независимых исследований, проведенных в период с 1985 по 2008 год в Финляндии, Франции, Нидерландах, Швеции, Дании и Великобритании. Все исследования были частью консорциума IPD-Work (метаанализ индивидуальных данных участников в рабочих группах). 28 29 Консорциум использовал предопределенный двухэтапный протокол сбора данных: на первом этапе собирались и согласовывались исходные данные о рабочем стрессе, социально-демографических факторах и факторах образа жизни; на втором этапе эти данные были увязаны с данными регистрации исходов болезней, включая рак.

Подробная информация о планах и участниках исследований, включенных в настоящий анализ, была опубликована ранее и описана со ссылками на предыдущие публикации в Приложении 1. Исследования, включенные в настоящий анализ, были COPSOQ-I (Копенгагенский социальный вопросник I), Датское когортное исследование рабочей среды (DWECS), исследование государственного сектора Финляндии (FPS), GAZEL, здравоохранение и социальная поддержка (HeSSup), IPAW (проект вмешательства в отсутствие и благополучие), Permanent Onderzoek Leefsituatie (POLS), PUMA (датская аббревиатура) для исследования выгорания, мотивации и удовлетворенности работой), Still Working, Whitehall II и Work Lipids and Fibrinogen (WOLF) Norrland and Stockholm). 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

Участников

В общей сложности 180 967 мужчин и женщин ответили на базовый вопросник в 12 исследованиях. Лица, у которых отсутствовали данные о рабочей нагрузке, и лица, у которых отсутствовали данные по ковариатам, были исключены. Некоторые исследования включали людей, которые не работали на исходном уровне или которые были потеряны для последующего наблюдения в регистре, и они также были исключены (см. Приложение 3, рис. S1). Во всех исследованиях люди с диагнозом рака до начала исследования (n = 2700) и те, у кого был диагностирован рак в течение первого года наблюдения (n = 366), были исключены из анализов, чтобы избежать обратной причинно-следственной связи симптомов. недиагностированного рака, вызывающего стресс на работе (см. приложение 3, рис. S1). Мы включили в наш анализ 116056 человек с полными данными о рабочей нагрузке, возрасте, полу, социально-экономическом положении, индексе массы тела (ИМТ), курении, потреблении алкоголя,

Подверженность стрессу на работе

Психосоциальный стресс на работе измерялся и определялся во всех исследованиях как рабочая нагрузка - сочетание высоких требований и низкого контроля на работе. Напряженность работы была определена с помощью наборов вопросов из утвержденной анкеты содержания работы (JCQ) и анкеты контроля спроса (DCQ) 25, 46, которые были включены в анкету самоотчета исходного уровня во всех исследованиях. Подробное описание меры рабочей нагрузки и ее валидация представлены в другом месте. 28 годВкратце участников попросили оценить психосоциальные потребности и контрольные аспекты их работы по шкале Лайкерта. Для каждого участника были рассчитаны средние баллы ответов на вопросы о требованиях к работе и контроле над работой. Высокие требования были определены как оценка требований к работе выше, чем средний балл по конкретному исследованию, а низкий контроль над работой был определен как наличие оценки за контроль над работой ниже, чем медианная оценка по конкретному исследованию. Бинарная рабочая нагрузка была определена как рабочая нагрузка (высокие требования и низкий контроль) по сравнению с отсутствием напряжения (все другие категории вместе взятые). Категории рабочей нагрузки или квадранты, основанные на модели рабочей нагрузки, были определены следующим образом: работа с высокой нагрузкой (высокие требования и низкий контроль), активная работа (высокие требования и высокий контроль), пассивная работа (низкие требования и низкий контроль) и работа с низкой нагрузкой (низкие требования и высокий контроль).

Исходы рака

Все исследования, кроме ГАЗЕЛЬ, 34 35 устанавливали информацию об инцидентах рака во время последующего наблюдения из национальных регистров рака или смерти и регистров госпитализаций. В исследовании ГАЗЭЛ случаи рака были установлены из медицинского реестра работодателя, который был проверен на точность и полноту, 47и путем подтверждения любых диагнозов рака у врача участника. Лица классифицировались как заболевшие раком в соответствии с типом и временем постановки диагноза первого рака, будь то регистрация рака или госпитализация по поводу рака в течение их жизни, или рак в свидетельстве о смерти. Дата рака определялась как дата постановки диагноза, госпитализация по поводу рака или дата смерти, в зависимости от того, что наступило раньше. События рака были кодированы согласно МКБ-10 (Международная классификация болезней, 10-й пересмотр). Исходами рака были любой рак (коды C00-C97) и рак прямой кишки (C18-C20), легкого (C34), женской груди (C50) и простаты (C61).

Возможные факторы, мешающие

Обоснование нашего выбора потенциальных искажающих факторов и их классификации приведены в Приложении 2. Информация о поле и возрасте была получена из регистров населения или интервью (COPSOQ-I, DWECS, FPS, GAZEL, IPAW, PUMA, Still Working, WOLF Norrland и WOLF Stockholm) или из анкет, заполненных участниками (в HeSSup, POLS и Whitehall II). Социально-экономическое положение основывалось на названии профессии, полученном из регистров работодателей или других регистров (в COPSOQ-I, DWECS, FPS, GAZEL, IPAW, PUMA и Still Working) или анкетах, заполненных участниками (в HeSSup, POLS, Whitehall II, WOLF Norrland , и WOLF Stockholm). В HeSSup социально-экономическое положение основывалось на самой высокой образовательной квалификации участника, о которой он сам сообщил. Гармоничное социально-экономическое положение делится на низкое, среднее и высокое.7 Участники, которые были самозанятыми или у которых отсутствовали данные о должности, были включены в анализ в категорию «другое» по социально-экономическому положению.

Табакокурение и употребление алкоголя были определены с помощью анкет, заполненных участниками всех исследований. Курильщики подразделяются на курильщиков, которые не курили, в прошлом и в настоящее время. 6 Потребление алкоголя определялось с помощью вопросов об общем количестве алкогольных напитков, потребленных участниками за неделю. Один напиток был определен как примерно эквивалент одной единицы или одного стакана алкогольного напитка или 10 г этанола. Участники были разделены на категории в соответствии с потреблением алкоголя: непьющие, умеренно пьющие (1-14 порций в неделю для женщин; 1-21 порции в неделю для мужчин), средне пьющие (15-20 и 22-27, соответственно) и сильно пьющие (≥21 и ≥28 соответственно). 8Из-за того, как задавались вопросы о потреблении алкоголя, мы не смогли определить количество алкогольных напитков в неделю в двух исследованиях. В COPSOQ-I потребление алкоголя не измерялось, а в «Все еще работаю» мы смогли лишь приблизительно разделить потребление алкоголя на «нулевое», «умеренное» и «тяжелое». Индекс массы тела (ИМТ) был рассчитан на основе данных о росте и весе, которые были представлены в семи исследованиях (DWECS, FPS, GAZEL, HeSSup, IPAW, POLS и PUMA) и измерены в трех исследованиях (Whitehall II, WOLF Norrland, и WOLF Stockholm). ИМТ не измерялся в двух исследованиях (COPSOQ-I и Still Working), и многофакторные скорректированные анализы в этих исследованиях не корректировались с учетом этого. ИМТ был разделен в соответствии с рекомендациями ВОЗ на <18,5 (недостаточный вес), 18,5-24,9 (нормальный вес), 25-29,9 (избыточный вес) и ≥30 (ожирение).7 участников с ИМТ <15 или> 50 были исключены из анализа (n = 60).

Факт 7: хронические стрессовые события хуже, чем острые, за исключением тех случаев, когда это не так

Принято считать, что продолжительные стрессовые жизненные события более вредны, чем острые. Это связано с тем, что по мере того, как воздействие сохраняется, увеличивается вероятность присутствия стрессора в точках уязвимости в процессе болезни; о долгосрочных или постоянных изменениях эмоциональных, физиологических и поведенческих реакций, которые имеют последующее влияние на болезнь ( Cohen et al. 2007 ); и повышенный износ тела (например, аллостатическая нагрузка) ( McEwen 2004 ).

Однако есть аспекты хронических событий, помимо продолжительности как таковой, которые могут быть важны для понимания рисков для здоровья, которые эти события представляют. К хроническим событиям относятся как стойкие хронические факторы стресса, такие как постоянная инвалидность, разлад родителей или хронический стресс на работе, которые сохраняются непрерывно в течение длительного времени, так и хронические периодические факторы стресса, такие как визиты к родственникам во время конфликта или сексуальные трудности, которые могут происходят один раз в день, один раз в неделю или один раз в месяц ( Cohen et al. 1982 ). Другой тип хронического воздействия включает последовательности стрессоров или серии событий, которые происходят в течение длительного периода времени в результате исходного события, такого как потеря работы, развод или тяжелая утрата ( Cohen et al. 1982 , Monroe 1982 ).

Когда имеют значение хронические события?

Мы предлагаем, чтобы хронические события были связаны с большим риском облегчения процессов болезни, чем острые события. Это убеждение противоречит гипотезе адаптации, согласно которой человек адаптируется к стрессовым факторам с течением времени и, таким образом, проявляет меньше эффектов при увеличении продолжительности воздействия. Гипотеза адаптации основана в первую очередь на лабораторных исследованиях, в которых физиологические реакции на стрессовые переживания привыкают довольно быстро (например, Glass & Singer, 1972 ), а также на работе, посвященной долгосрочной адаптации к физической инвалидности ( Schulz & Decker 1985).). Каковы характеристики хронических событий, которые со временем приводят к увеличению риска по сравнению с ослаблением? Одна из возможностей состоит в том, что продолжительные эффекты воздействия длительного стрессового опыта более вероятны, когда события представляют собой серьезную угрозу, а привыкание или адаптация более вероятны, когда они менее опасны. Другая возможность состоит в том, что тип периодичности события имеет значение: случайные прерывистые события препятствуют привыканию, а непрерывные или предсказуемые прерывистые события способствуют адаптации ( Glass & Singer 1972 ). Последняя возможность состоит в том, что ключевой является лежащий в основе биологический процесс. Многие вызванные стрессом изменения, например, в иммунной функции ( Anderson et al. 1994 ) и активации симпатической нервной системы ( Kaplan et al. 1987 ,Skantze et al. 1998 ), может сохраняться с хроническим действием естественного стрессора; а другие, такие как концентрация кортизола ( Ockenfels et al. 1995 ), могут привыкать со временем.

Когда имеют значение острые события?

Как упоминалось выше, хотя он играет меньшую роль в возникновении болезни, считается, что воздействие острых (ограниченных по времени) стрессовых жизненных событий, таких как сдача важного экзамена, ожидание операции или задержка под прицелом, играет роль значительная роль в обострении ранее существовавшего заболевания. Например, среди людей с ИБС (атеросклерозом) воздействие острых жизненных стрессоров связано с рядом пагубных сердечно-сосудистых последствий, таких как снижение доставки кислорода к сердцу, что в крайних случаях приводит к гибели сердечной ткани - сердечному приступу. или инфаркт миокарда ( Розанский и др., 1999 ). Точно так же у людей с астмой (лежащим в основе воспаления дыхательных путей) острые события могут вызывать приступы астмы ( Wright et al. 1998 ).

Другие ( Баум и др., 1993 ) подчеркивали, что травмирующие события, такие как изнасилование или физическое насилие, могут длиться недолго, но все же иметь долгосрочные последствия для риска заболевания. Они предполагают, что воздействие стрессового события должно определяться не только продолжительностью события, но также продолжительностью последующего процесса оценки, аффективной реакцией на событие и связанными со стрессом физическими эффектами.

Факт 8: несколько событий могут быть более мощными, чем отдельные, или не могут

Выше мы упоминали, что оба определения стрессовых жизненных событий, которые фокусируются на адаптации, и те, которые фокусируются на угрозе, предполагают возможность того, что риск, связанный со стрессовыми жизненными событиями, является кумулятивным. Неожиданно оказалось, что исследования с контрольными списками событий стрессовой жизни, которые просто подсчитывают количество событий, произошедших в течение предыдущего года, дают такие же хорошие прогнозы результатов для здоровья, как и суммарные изменения или веса угроз, присвоенные событиям судьями ( Turner & Wheaton 1995 ). Таким образом, верно, что чем больше событий происходит, тем выше риск, но в то же время данные не предоставляют прямых доказательств того, что этот эффект связан с количеством изменений или накапливающейся угрозы.

Напротив, как отмечалось выше, исследования с использованием интервью с LEDS показывают, что одного события, отвечающего критерию умеренной или серьезной угрозы, достаточно, чтобы подвергнуть людей риску, но наличие нескольких событий не увеличивает этот риск ( Brown & Harris, 1989). , Wethington et al. 1995 г.). Возможное объяснение вывода интервью LEDS о том, что отдельные события предсказывают результаты для здоровья, заключается в том, что контрольные списки жизненных событий могут не очень хорошо определять содержание событий. Например, является ли развод, который приводит к переезду и потере дохода, одним или тремя событиями? Точно так же конфликты на работе, недоплата на работе и перегрузка на работе - отдельные события или все они представляют собой одну плохую рабочую среду? Светодиодные индикаторы учитывают контекст, в котором происходят события, которые, вероятно, приводят к единичным событиям, по оценке светодиодных индикаторов, представляя несколько событий в контрольном списке жизненных событий. Некоторые недавние контрольные списки жизненных событий успешно сгруппировали события в области (например, финансовые события, юридические события, карьерные события, отношения, безопасность в доме,Ли и др. 2017 , Шаловиц и др. 1998 ). Создание доменов может лучше отражать опыт коррелированных событий.

С этим связан вопрос, заставляют ли хронические фоновые стрессоры, например, разногласия в браке или плохая рабочая среда, более или менее реагировать на возникновение острых событий. Гипотеза о том, что подверженность хроническим событиям приводит к сенсибилизации, была подтверждена исследованиями влияния острых стрессоров, когда на фоне хронического стресса симптомы и признаки заболевания у детей-астматиков (например, Marin et al. 2009 ; Sandberg et al. др. 2000 , 2004 ) и депрессии среди лиц, ухаживающих за хроническими больными ( Kiecolt-Glaser et al. 1988 ); однако эта гипотеза получила лишь смешанную поддержку в исследованиях реакции биомаркеров на острые лабораторные стрессоры у лиц, страдающих хроническим фоновым стрессом (Гамп и др. 1999 ). Вариабельность результатов может быть объяснена множеством различий между исследованиями, например, различиями в определениях того, что составляет хроническое событие, было ли хроническое событие разрешено или нет, взаимосвязью между областью хронического стрессового события и областью результат исследования острого стрессора и острого стрессора (большинство исходов, изучаемых в лаборатории, относятся к сердечно-сосудистой системе).

В целом, на данный момент невозможно узнать, увеличивает ли увеличение количества событий риск заболевания. Это потому, что нет общего согласия относительно того, что составляет событие. Неясно, должно ли событие соответствовать порогу угрозы или адаптации, должны ли события, которые группируются вместе (например, развод и переезд), рассматриваться как единый опыт или несколько, или области событий являются лучшим способом определения стрессовые переживания, чем возникновение единичных событий. Исследования, обеспечивающие лучшее сравнение этих возможностей, помогут дать более четкий ответ на этот вопрос.

Факт 9: стрессовые события различаются по частоте и силе в зависимости от того, где человек находится на жизненном пути.

Повседневная жизнь людей сильно различается. Однако вокруг этой изменчивости построены предсказуемые жизненные события, составляющие типичный жизненный путь. Эти события обычны для населения, обычно происходят на определенном этапе жизни и соответствуют социокультурным нормам ( Schulz & Rau 1985).). Примеры таких событий включают окончание школы, вступление в брак и рождение ребенка в более ранние взрослые годы, а также выход на пенсию и смерть супруга в более поздние взрослые годы. У людей есть ожидания относительно того, когда такие события должны произойти, и нарушение этих ожиданий может иметь пагубные последствия для здоровья и благополучия. В качестве иллюстрации рассмотрим смерть супруга. Потеря любимого человека может представлять собой стрессовое событие независимо от возраста ( Bonanno & Kaltman 1999). Тем не менее, какой бы болезненной ни была смерть супруга, такое событие является более нормальным для пожилых людей по сравнению с той же утратой, которую пережили ранее на жизненном пути. В результате потеря супруга должна быть более тесно связана с негативными последствиями, когда она происходит в более раннем возрасте, чем когда это происходит в более поздние десятилетия. В соответствии с этой формулировкой, метааналитические данные показывают, что возраст, в котором люди теряют супруга, снижает риск смертности, при этом связь между стрессом и смертностью сильнее среди молодых людей, чем среди пожилых людей ( Shor et al. 2012). Нарушения ожиданий того, когда должны произойти нормативные события, также включают ситуации, когда ожидаемые события не происходят; например, не окончить среднюю школу, не вступить в брак или не получить повышение в ожидаемое время могут иметь те же патогенные эффекты, что и действительно происходящие стрессовые жизненные события ( Schulz & Rau 1985 ).

Помимо ожиданий относительно того, когда определенные типы стрессовых событий должны или не должны происходить на протяжении жизни, есть свидетельства того, что существуют чувствительные периоды жизни, когда стрессовые события могут нанести более выраженный и долгосрочный ущерб здоровью. Детство, по-видимому, является особенно важным чувствительным периодом, поскольку многочисленные исследования связывают неблагоприятный детский опыт с повышенным риском развития хронических заболеваний в более позднем возрасте, а также повышенным риском смертности (например, Anda et al. 2009 , Norman et al. 2012 , Wegman & Stetler 2009). Неблагоприятные детские переживания обычно концептуализируются как стрессовые события в раннем периоде жизни, включающие как постоянные трудности (например, жестокое обращение со стороны родителей или пренебрежение), так и острые ограниченные по времени воздействия с долгосрочными последствиями угрозы (например, наблюдение за насильственным преступлением или сексуальное насилие). Переживание невзгод в детстве может поставить человека на траекторию воздействия большего количества факторов стресса на протяжении жизни, и такое чрезмерное воздействие может впоследствии увеличить риск заболевания ( Pearlin et al. 2005 ). Кроме того, считается, что неблагоприятный детский опыт увеличивает риск негативных последствий для здоровья в более позднем возрасте, вызывая устойчивые изменения как в биологических процессах, так и в поведенческих склонностях ( Repetti et al. 2002 , Taylor 2010). В некоторых случаях такие изменения могут дать индивидуумам краткосрочные адаптивные преимущества в контексте неблагоприятной детской среды. Однако за эти краткосрочные преимущества может взиматься плата с точки зрения риска заболеваний в более позднем возрасте ( Cohen et al. 1986 , Danese & McEwen 2012 , Miller et al. 2011 ).

Факт 10: разные типы стрессовых событий влияют на женщин и мужчин

Основные физиологические различия между биологическими полами, а также различия в эволюционном давлении играют роль в формировании физиологических и поведенческих реакций мужчин и женщин на стрессовые переживания ( Bale & Epperson 2015 , Taylor et al. 2000 ). Однако считается, что степень, в которой мужчины и женщины различаются по типам стрессовых событий, которым они подвергаются, в большей степени определяется различиями в социализированных гендерных ролях, чем лежащей в основе физиологии. В обзоре Dedovic et al. (2009)в западных культурах мужчины исторически более склонны, чем женщины, с раннего возраста поощряться к развитию эгоцентричных агентских целей (например, получение хорошей работы). И наоборот, женщины с большей вероятностью, чем мужчины, будут поощряться к достижению социально взаимозависимых общественных целей (например, забота о семье). Эти по-разному культивируемые целевые мотивы в конечном итоге формируют те виды опыта, к которым стремятся молодые мужчины и женщины по мере того, как они становятся подростками и взрослыми. В результате типы стрессовых событий, которые испытывают мужчины и женщины, теоретически должны варьироваться в зависимости от гендерной социализации.

В соответствии с идеей о том, что социализированные гендерные роли предрасполагают мужчин и женщин к различным стрессовым событиям, исследователи утверждали, что мужчины с большей вероятностью будут подвергаться стрессовым переживаниям, связанным с достижениями, таким как безработица, в то время как женщины с большей вероятностью будут подвергаться межличностным стрессовым переживаниям. такие как уход (обзор см. в Helgeson 2011 ). Более того, в то время как мужчины, как правило, сообщают только о стрессовых событиях, которые происходят непосредственно с ними, женщины с большей вероятностью также сообщают о стрессовых событиях, происходящих с близкими людьми ( Kessler & McLeod 1984 , Turner et al. 1995). Однако, хотя эта теоретическая ориентация, предсказывающая дифференцированное формирование паттернов стрессового жизненного опыта в зависимости от пола, продолжает проникать в литературу, она может не соответствовать имеющимся данным. В частности, метаанализ 119 исследований, опубликованных между 1960 и 1996 годами, показал, что женщины постоянно сообщали о большей подверженности стрессовым событиям, чем мужчины, во всех областях, в том числе как в межличностной, так и в рабочей областях ( Davis et al. 1999 ). Возможно, изменение социокультурных норм, касающихся женщин на рабочем месте, ликвидировало разрыв в воздействии стрессоров, связанных с работой, поскольку сейчас женщины придают большее значение занятости и финансовому успеху, чем в прошлом (например, McLeod et al., 2016 ).

Меньше исследований, посвященных степени, в которой гендерные различия в подверженности стрессовым жизненным событиям связаны с различной уязвимостью к болезням. Наиболее четкие доказательства дифференциальной уязвимости получены в исследованиях, изучающих гендерные различия в риске депрессии ( Hammen 2005 ). В то время как риск депрессии одинаков для мужчин и женщин в детстве, начиная с подросткового возраста, риск депрессии у женщин возрастает по сравнению с мужчинами, и эта закономерность сохраняется и во взрослой жизни ( Cyranowski et al. 2000 ). Считается, что это открытие связано, по крайней мере, частично с тем, что у женщин развивается большая чувствительность к тому, что происходит в их социальных сетях, и, таким образом, они подвергаются большему количеству межличностных стрессовых жизненных событий, чем мужчины ( Helgeson 2011, Kessler & McLeod 1984 ). Важно отметить, что подверженность межличностным событиям, как правило, более тесно связана с началом депрессии у женщин, чем у мужчин ( Hammen 2005 ). Интересно, что повышенная уязвимость женщин к депрессии после стрессовых событий также может помочь объяснить, почему по сравнению с мужчинами у женщин, как правило, наблюдаются худшие клинические исходы из-за патологий, вызванных депрессией, таких как сердечно-сосудистые заболевания и нарушения обмена веществ (обзоры см. В Low et al.2010 ; Моллер-Леймкюлер 2008 , 2010 ; Мерфи и Лориа 2017 ).

Перейти к:

РАЗМЫШЛЕНИЯ И ВЫВОДЫ

Что мы знаем о стрессовых жизненных событиях и риске заболеваний

В чем мы можем быть уверены, так это в том, что стрессовые жизненные события предсказывают увеличение тяжести и прогрессирование множества заболеваний, включая депрессию, сердечно-сосудистые заболевания, ВИЧ / СПИД, астму и аутоиммунные заболевания. Хотя существуют также данные о стрессовых событиях, предсказывающих начало заболевания, проблемы с получением точных оценок преморбидных состояний на исходном уровне (например, при раке и сердечных заболеваниях) делают интерпретацию большей части этих данных как свидетельство начала заболевания менее убедительной.

В целом считается, что стрессовые жизненные события влияют на риск заболевания через их влияние на аффекты, поведение и физиологию. Эти эффекты включают аффективную дисрегуляцию, такую ​​как усиление тревоги, страха и депрессии. Кроме того, поведенческие изменения, возникающие в результате адаптации или реакции на стрессовые факторы, такие как увеличение количества курения, уменьшение физических нагрузок и сна, ухудшение диеты и плохое соблюдение лечебных режимов, обеспечивают важные пути, с помощью которых факторы стресса могут влиять на риск заболевания. Две системы эндокринного ответа, гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальная (HPA) ось и симпатико-надпочечниково-мозговая (SAM) система, особенно реагируют на психологический стресс и, как считается, также играют важную роль в связывании воздействия стрессора с заболеванием.Cohen et al. 1995b , McEwen 1998 ).

Воздействие хронического стрессора считается наиболее токсичной формой воздействия стрессора, поскольку хронические события с наибольшей вероятностью приведут к долгосрочным или постоянным изменениям эмоциональных, физиологических и поведенческих реакций, влияющих на восприимчивость к заболеванию и его течение. К таким воздействиям относятся стрессовые события, которые сохраняются в течение длительного времени (например, уход за супругом, страдающим деменцией), и кратковременные очаговые события, которые продолжают восприниматься как подавляющие еще долгое время после того, как они закончились (например, сексуальное насилие). Тем не менее, острые стрессоры, по-видимому, играют особую роль в запуске событий болезни у людей с основной патологией (будь то преморбидная или патологическая), например астма и сердечные приступы.

Одним из наиболее провокационных аспектов доказательств связи стрессовых событий с болезнью является широкий спектр заболеваний, которые предположительно затронуты. Как обсуждалось выше, диапазон эффектов может быть связан с тем фактом, что многие поведенческие и физиологические реакции на стрессоры являются факторами риска для широкого спектра заболеваний. Чем больше эти реакции на стрессовые события связаны с риском конкретного заболевания, тем больше вероятность того, что стрессовые события увеличат риск возникновения и прогрессирования этого заболевания. Например, факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний включают многие поведенческие эффекты стрессоров (неправильное питание, курение, недостаточная физическая активность). Кроме того, стрессорное воздействие на сердечно-сосудистые заболевания ( Kaplan et al. 1987 , Skantze et al. 1998 ) и ВИЧ (Capitanio et al. 1998 , Cole et al. 2003 ) опосредуются физиологическими эффектами стрессоров (например, активацией симпатической нервной системы, регуляцией глюкокортикоидов и воспалением).

Маловероятно, что все болезни вызваны воздействием стрессовых жизненных событий. Редкие состояния, например, генетические и с высокой пенетрантностью, оставляют мало места для стрессовых жизненных событий, которые могут сыграть роль в возникновении болезни. Например, болезнь Тея-Сакса - аутосомно-рецессивное заболевание, проявляющееся в младенчестве, которое приводит к разрушению нейронов как в спинном, так и в головном мозге. Это заболевание является полностью пенетрантным, что означает, что если человек несет две копии мутации в HEXAген, то они будут затронуты. Другие наследственные расстройства, такие как болезнь Хантингтона, демонстрируют высокую пенетрантность, но не являются полностью пенетрантными, оставляя место для воздействия окружающей среды, поведенческих процессов и взаимодействий между этими факторами, влияющими на начало болезни. Обратите внимание, что в начале заболевания маловероятно, что какое-либо заболевание будет невосприимчивым к воздействию стрессора, если пути, вызванные стрессором, вовлечены в патогенез или течение симптомов заболевания.

Чего мы не знаем о стрессовых жизненных событиях и риске заболеваний

По-прежнему существует ряд ключевых вопросов для понимания того, как стрессовые события могут повлиять на патогенез заболевания, когда данных по-прежнему недостаточно, чтобы дать четкие ответы. К ним относится отсутствие четкого концептуального определения того, что составляет стрессовое событие. Альтернативные подходы (адаптация, угроза, прерывание цели, спрос или контроль) частично совпадают в своих прогнозах, что дает мало возможностей для эмпирического установления уникальной природы основных стрессовых событий. Непонимание первичной природы стрессовых событий также скрывает причины, по которым определенные события (например, межличностные, экономические) являются более сильными.

Два других важных вопроса, по которым у нас нет убедительных доказательств: накапливается ли стрессовая нагрузка с каждым дополнительным фактором стресса и смягчают ли предыдущие или текущие хронические факторы стресса реакцию на текущие. Характер кумулятивного воздействия стрессоров является ключом к получению точных оценок воздействия стрессовых событий на болезнь и к планированию мер воздействия на окружающую среду (уменьшение стрессоров) для уменьшения воздействия событий на наше здоровье.

Доказательства того, что единичных событий может быть достаточно, чтобы вызвать риск заболевания, подняли два важных вопроса. Во-первых, являются ли одни типы событий более сильными, чем другие? Мы рассмотрим этот вопрос выше (в разделе, озаглавленном Факт 6: Некоторые типы стрессовых событий особенно сильны), используя существующие данные, но важно подчеркнуть относительное отсутствие исследований, сравнивающих влияние различных стрессоров на одни и те же результаты (для некоторые исключения, см. Cohen et al. 1998 , Kendler et al. 2003 , Murphy et al. 2015 ). Во-вторых, связаны ли определенные типы событий с конкретными заболеваниями? Этот вопрос основан на разрозненных доказательствах факторов стресса, которые являются мощными предикторами конкретных заболеваний [например, социальные потери из-за депрессии (Kendler et al. 2003 ), рабочий стресс при ИБС ( Kivimäki et al. 2006 )] и специфические биомаркеры стресса [например, угрозы социальному статусу, ведущие к реакции кортизола ( Denson et al. 2009 , Dickerson & Kemeny 2004)]. Хотя это и провокационно, прямых тестов гипотезы о специфичности стрессора и болезни не существует. Для надлежащего изучения этой теории потребуются исследования, которые не только проводят широкую оценку различных типов стрессовых жизненных событий, но также измеряют несколько уникальных заболеваний для проведения сравнений. Такие исследования могут оказаться невозможными из-за высоких затрат на правильную оценку исходов множественных заболеваний и необходимости большого числа участников для получения достаточного количества людей, которые развиваются (заболеваемость) или изначально имеют каждое заболевание, чтобы измерить прогрессирование. Сравнение ограниченного числа заболеваний, предположительно имеющих разные предикторы (например, рак и болезнь сердца), более эффективно и может быть хорошим начальным подходом к этой проблеме.

Еще одна слабая сторона - это непонимание типов стрессовых событий, которые наиболее заметны на разных этапах развития. Например, хотя травматические события - это тип событий, который чаще всего изучается у детей, относительное отсутствие внимания к более нормативным событиям оставляет нам неполное понимание того, как различные события влияют на текущее и последующее здоровье молодых людей. В целом, относительное отсутствие сравнений влияния одних и тех же событий (или эквивалентов) на жизненный путь еще больше затрудняет наше понимание значимости событий по мере того, как мы стареем.

Примечательно, что новейшее поколение инструментов, предназначенных для оценки серьезных стрессовых жизненных событий, может предоставить некоторую детальную информацию, необходимую для решения многих проблем, поднятых в этом обзоре (обзор см. В Anderson et al.2010 ; см. также Epel et al.2018 ). Например, Профиль оценки жизненных событий (LEAP) ( Андерсон и др., 2010 ) - это компьютерная мера, управляемая интервьюером, предназначенная для имитации светодиодных индикаторов. Как и LEDS, LEAP оценивает события, произошедшие в течение последних 6–12 месяцев, использует зондирующие вопросы для более точного определения событий, оценивает продолжительность воздействия и назначает объективные уровни контекстной угрозы на основе словарей LEDS. Другой инструмент, Инвентаризация стресса и невзгод (STRAIN) (Slavich & Shields 2018 ), представляет собой выполненную участниками компьютерную оценку совокупного воздействия стрессоров на протяжении всей жизни. STRAIN оценивает диапазон областей событий и время событий (например, ранний период жизни, давние, недавние) и использует дополнительные вопросы. И LEAP, и STRAIN менее дороги и требуют много времени, чем LEDS и другие методы интервью, и поэтому их легче использовать в крупномасштабных исследованиях.

Фундаментальный вопрос о том, вызывают ли стрессовые события болезнь, можно строго оценить только с помощью экспериментальных исследований. Этические соображения запрещают проведение экспериментальных исследований на людях влияния длительных стрессовых событий на патогенез серьезных заболеваний. Основным ограничением корреляционных исследований является недостаточное доказательство отбора (и контроля) в отношении того, кто подвергается воздействию событий, что приводит к возможности того, что факторы отбора, такие как окружающая среда, личности или генетика, являются реальными причинными агентами. Беспокойство вызывает то, что социальные и психологические характеристики, которые определяют типы стрессовых событий, которым подвергаются люди, могут быть непосредственно ответственны за модуляцию риска заболевания. Поскольку невозможно случайным образом распределить людей по стрессовым жизненным событиям,

Даже с этими методологическими ограничениями есть данные естественных экспериментов, в которых используются реальные факторы стресса, возникающие вне контроля человека, такие как стихийные бедствия, сокращение численности экономики или тяжелая утрата ( Cohen et al. 2007). Также были попытки уменьшить прогрессирование и рецидив заболевания с помощью экспериментальных исследований психосоциальных вмешательств. Однако клинические испытания в этой области, как правило, небольшие, методологически слабые и не нацелены конкретно на определение того, является ли снижение стресса причиной снижения риска заболевания, вызванного вмешательством. Более того, испытания, которые оценивают снижение стресса в качестве посредника, обычно сосредоточены на снижении неспецифического восприятия стресса и негативного аффекта, а не на устранении или уменьшении самого стрессового события. Напротив, данные проспективных когортных исследований и естественных экспериментов информативны. В этих исследованиях обычно учитывается набор общепринятых потенциально противоречивых демографических и экологических факторов, таких как возраст, пол, раса или этническая принадлежность, а также СЭС.Cohen et al. 2007 ).

Несмотря на многолетние исследования, наше понимание устойчивости к стрессовым жизненным событиям является неполным и даже кажется противоречивым (например, Brody et al. 2013 ). Под устойчивостью обычно понимается способность человека поддерживать здоровое психологическое и физическое функционирование перед лицом неблагоприятных переживаний ( Bonanno 2004).). Это определение предполагает, что, когда здоровый человек подвергается стрессовому событию, но не заболевает и продолжает относительно нормально функционировать, этот человек проявляет стойкость. Менее ясно, существуют ли определенные типы стрессовых событий, к которым люди склонны проявлять большую устойчивость, чем к другим. Представляется вероятным, что факторы, увеличивающие серьезность стрессора, такие как неизбежность причинения вреда, неконтролируемость и непредсказуемость, также снижают вероятность того, что событие будет встречено с устойчивостью. Кроме того, вполне возможно, что к стрессовым событиям, которые происходят чаще, легче приспособиться из-за общего культурного опыта, который дает людям представление о том, как управлять событиями. И наоборот, менее распространенные события (например, боевое воздействие) или опыт, который несет значительную социокультурную стигматизацию (например, изнасилование), с меньшей вероятностью вызовут устойчивость. По мере продолжения усилий по тестированию вмешательств, направленных на повышение устойчивости, тщательная характеристика стрессовых воздействий, включая сложности, обсуждаемые в этом обзоре, будет иметь решающее значение для понимания неоднородности результатов физического и психического здоровья, связанных со стрессовыми жизненными событиями.

Факт 3: Большинство людей, подвергшихся стрессовым событиям (даже травматическим событиям), не болеют.

Несмотря на убедительные доказательства того, что стрессовые события могут нанести вред здоровью, в целом большинство людей, которые переживают стрессовые события, не болеют. Это верно как в случае нормативных стрессовых событий (т. Е. Событий, которые случаются с большинством из нас когда-нибудь в нашей жизни, например, потеря работы или потеря важных отношений), так и для менее распространенных травмирующих событий (например, прямое воздействие к насилию или жестокому обращению).

Это явление было подчеркнуто в работе, посвященной воздействию вируса простуды на здоровых людей ( Cohen et al. 1998 ). Стрессовые события оценивались на выборке из 276 участников с использованием полуструктурированного интервью LEDS, описанного выше ( Brown & Harris 1989). Затем участников привили риновирусом, поместили в карантин и отслеживали на предмет развития биологически подтвержденной простуды. Как и предполагалось, у тех, кто сообщил о длительном (1 месяц или более) стрессовом жизненном событии, была повышенная вероятность развития простуды по сравнению с теми, кто не сообщил о стрессовом жизненном событии. Только 72 из 201 участника (35,8%) без стрессового события заболели простудой по сравнению с 37 из 75 участников (49,3%), которые сообщили о стрессовом событии. При интерпретации этих данных часто игнорируется то, что 38 из 75 участников, которые сообщили о стрессовом жизненном событии (50,7%), не заболели клинической простудой.

Хотя воздействие стрессовых и даже травмирующих событий не всегда может привести к физическому заболеванию, можно подумать, что возникновение негативных последствий для психического здоровья, таких как депрессия, будет обычным явлением. Интересно, что это не так. Хотя постоянно выясняется, что стрессовые жизненные события связаны с повышенным риском депрессии, депрессия не является неизбежной. Действительно, Bonanno et al. (2011)продемонстрировали на различных травмирующих событиях, что большинство подвергшихся воздействию людей устойчивы к более поздней психопатологии. Например, в ответ на потерю супруга в более позднем возрасте 13,2% взрослых в выборке испытали начало депрессии после потери, что резко контрастирует с 68,2%, у которых практически не было доказательств депрессии в течение длительного периода времени. 6-летний период наблюдения ( Maccallum et al. 2015). Оставшийся процент выборки состоял из людей, которые находились в депрессии до потери и оставались в депрессии на протяжении всей выборки (7,4%), и тех, кто демонстрировал высокий уровень депрессии до потери супруга, состояние которых улучшилось после потери ( 11,2%). Хотя процент людей, которые попадают в эти разные группы, варьируется в зависимости от воздействия стрессора (например, боевое воздействие, медицинское заболевание, потеря ребенка) и психопатологического исхода (например, депрессия, посттравматическое стрессовое расстройство), большая часть из них подверженные воздействию стрессоров (35–65%), как следствие, не страдают значительными проблемами психического здоровья ( Bonanno et al. 2011 ).

Почему некоторые люди устойчивы к стрессовым ситуациям? Накопление данных позволяет предположить, что несколько показателей индивидуальных различий играют защитную роль. В этом отношении сообщения о большем воспринимаемом контроле, большей самоэффективности и меньшей негативной аффективности и размышлениях были связаны с психологической устойчивостью перед лицом стрессовых жизненных событий (обзор в Adler & Matthews 1994 , Bonanno et al.2011 ). Также было показано, что доступ к социальным ресурсам способствует устойчивости в стрессовых обстоятельствах ( Cohen 2004). Эти ресурсы включают эмоциональную, инструментальную и информационную поддержку. Влияние социальной поддержки на смягчение негативных последствий стрессовых событий выходит за рамки психического здоровья. Например, проспективное исследование более 700 мужчин, за которым наблюдали в течение 7 лет, показало, что наличие стрессовых событий предсказывало повышенный риск смерти только среди участников, сообщающих о низкой эмоциональной поддержке. Те, у кого был высокий уровень эмоциональной поддержки, были защищены ( Rosengren et al. 1993 ).

Факт 4: стрессовые события не падают случайно с неба

За некоторыми ограниченными исключениями (например, стихийные бедствия, случайная смерть друзей или членов семьи), воздействие стрессовых событий происходит не случайно, а зависит от индивидуальных различий в условиях окружающей среды и психологических характеристик. Примером существенных экологических обстоятельств здесь является социально-экономический статус (SES) вашего района. По сравнению с районами с высоким уровнем SES, среда с низким уровнем SES характеризуется более частым и серьезным воздействием стрессоров, таких как перенаселенность, наблюдение и опыт насилия ( Evans & Kim 2010 ). Индивидуальные СЭС могут аналогичным образом влиять на подверженность стрессовым событиям. Например, люди с более низким SES с большей вероятностью испытают развод, смерть ребенка и насильственное нападение, чем люди с более высоким SES (Адлер и др. 1994 , Lantz et al. 2005 ).

Факторы личности также могут быть скрытыми причинами воздействия стрессора. Например, развод чаще встречается у тех, чья личность характеризуется большим невротизмом или меньшей сознательностью и уступчивостью ( Roberts et al. 2007 ). Кроме того, некоторые когнитивные стили, такие как склонность связывать негативные события со стабильными, глобальными и внутренними причинами, могут привести к тому, что люди будут испытывать более стрессовые жизненные события. При исследовании в первую очередь в контексте депрессии ( Hammen, 2006 ) было обнаружено, что люди, для которых характерен отрицательный стиль атрибуции, порождают больше межличностных конфликтов, что приводит к большей вероятности переживания стрессовых жизненных событий, таких как потеря близких отношений ( Liu & Alloy 2010 г.). Примечательно, что негативные стили привязанности, такие как тревожная привязанность, и дезадаптивные стратегии совладания, такие как избегающее копирование, также были связаны со склонностью к большему количеству серьезных стрессовых жизненных событий в будущем ( Barker 2007 , Hankin et al. 2005 ).

Интересно, что отдельные стрессовые события сами по себе могут запускать последовательность других событий ( Cohen et al., 1982 , Monroe, 1982).). Подобно домино, когда происходит одно событие, это приводит в движение каскад последующих факторов стресса, которые могут привести к кластеризации воздействий факторов стресса. Примером этого может быть потеря работы. Подобное событие может отразиться на жизни человека, приводя к воздействию множества дополнительных факторов стресса, включая переезд в другое место проживания и усиление напряженности в отношениях, что может привести к супружескому разводу. Развод может привести к потере дохода, медицинской страховки и контактов с друзьями. Более того, один стрессорный фактор может иметь трансгендерные эффекты. Например, потеря работы родителями может создать для детей факторы стресса, в том числе необходимость сменить школу (из-за переезда из дома), потерю близких контактов и возможное разлучение с родителями.

Факт 5: стрессовые события могут не вызывать болезни у здоровых людей

Как отмечалось выше, существуют убедительные доказательства того, что подверженность стрессовым жизненным событиям предсказывает увеличение риска заболевания, особенно в случае хронических заболеваний, таких как сердечно-сосудистые заболевания, астма и депрессия ( Monroe et al. 2009 , Steptoe & Kivimaki 2013 , Wright и др., 1998 ). Однако важно подчеркнуть, что воздействие стрессовых событий не может быть непосредственной причиной заболевания. То есть стрессовые события могут не запускать начальный патогенез заболевания у здоровых в остальном людей. Скорее, события могут влиять на риск заболевания, подавляя способность организма бороться с вторгающимися патогенами или усугубляя прогрессирование текущих преморбидных процессов, что в конечном итоге приводит к возникновению клинически определенного заболевания.

Мы рассматриваем доказательства связи между стрессовыми событиями и возникновением хронических заболеваний как неоднозначные из-за сложности определения того, когда эти заболевания начинаются. То есть во многих случаях исходные (до начала стрессового события) показатели заболевания не исключают убедительно возможность неустановленных признаков болезни. В свою очередь, исследования частоты таких заболеваний могут фактически быть исследованиями роли стрессовых событий в прогрессировании заболевания или, в некоторых случаях, могут отражать ранее существовавшее заболевание, приводящее к воздействию стрессора. Например, ишемическая болезнь сердца (ИБС) характеризуется накоплением бляшек в коронарных артериях, которые со временем приводят к закупорке и снижению кровотока. В тяжелых случаях снижение кровотока может привести к сердечно-сосудистым событиям, таким как сердечный приступ.Терстон и Мэтьюз 2009 ). Таким образом, то, что кажется вызванным стрессом началом заболевания в среднем и пожилом возрасте, на самом деле может быть вызвано стрессором прогрессированием ранее не идентифицированного заболевания. Идентификация преморбидных маркеров рака на исходном уровне связана с аналогичной проблемой, при этом раннее и преморбидное заболевание часто бывает трудно или невозможно обнаружить ( Cohen et al. 2007 ).

Однако подверженность стрессовым событиям может усугубить ранние или преморбидные болезненные состояния, нарушив баланс и без того уязвимой системы. Например, сердечные приступы являются маркером прогрессирования ИБС и возникают у людей с основным атеросклерозом. Исследование землетрясения 1981 года в Афинах, Греция, показало, что частота сердечных приступов со смертельным исходом в первые дни после землетрясения выше, чем в дни, предшествовавшие ему ( Trichopoulos et al. 1983 ). Аналогичным образом, активность имплантируемых кардиовертер-дефибрилляторов (устройств, используемых на пациентах с сердечными заболеваниями для обнаружения и коррекции сердечного ритма) была значительно выше в течение 30 дней после атак Всемирного торгового центра 11 сентября, чем за 30 дней до этого ( Steinberg et al. 2004). Важно отметить, что эти примеры показывают, что стрессовые события могут способствовать заболеваемости, вызывая сердечно-сосудистые события у лиц, уже страдающих от ССЗ. Эта ассоциация также играет роль в обострении астмы. Например, Sandberg et al. (2000) продемонстрировали, что у детей с хронической астмой возникновение серьезных стрессовых событий, таких как смерть члена семьи или развод родителей, перспективно предсказывало обострение астмы через 2–4 недели после события.

Утверждение о том, что стрессовые события не могут быть непосредственной причиной возникновения хронических заболеваний, проистекает из исторических ограничений в измерении преморбидных и ранних стадий заболевания в эпидемиологических исследованиях. Это не критика множества доказательств того, что стрессовые события могут нарушать ключевые биологические процессы, которые потенциально играют роль в патогенезе заболевания (например, воспалительные процессы, нарушение регуляции метаболизма). Другими словами, мы не отрицаем возможность того, что прогрессирующий биологический износ, который происходит с хроническими или кумулятивными стрессовыми жизненными событиями, может привести к увеличению риска заболевания ( Juster et al. 2010 , McEwen 1998). Скорее, мы предполагаем, что доказательства того, что стрессовые жизненные события играют причинную роль в возникновении хронических заболеваний у здоровых в остальном людей (т. Е. Не имеющих заболевания), не подтверждаются эмпирически.

Факт 6: некоторые виды стрессовых событий особенно сильны

Не все сферы стрессовых жизненных событий одинаково влияют на здоровье человека. Переживания, которые угрожают чувству компетентности или статуса человека в областях, составляющих основную идентичность человека, по-видимому, являются наиболее дорогостоящими ( Cohen et al., 2016 ; см. Также Crocker & Park 2004 ). События подобного рода обычно делятся на три широкие категории, хотя они частично совпадают. К этим категориям относятся межличностные проблемы, потеря социального статуса и трудности с трудоустройством (в частности, безработица или неполная занятость).

События, связанные с межличностными проблемами, можно в широком смысле истолковать как угрожающие или вредные события, которые связаны с взаимодействием или отношениями с другими людьми. Примеры межличностных событий включают продолжающийся конфликт с супругом, другом или коллегой; переезд близкого друга; и смерть любимого человека. Стрессовые события с участием других людей происходят реже, чем положительный опыт с другими людьми; однако, когда негативные события действительно происходят, они, как правило, оказывают более сильное влияние на благополучие и здоровье, чем положительный межличностный опыт ( Rook 1998). Действительно, накоплены данные, связывающие стрессовые межличностные отношения с множеством негативных последствий для здоровья, включая повышенный риск депрессии, инфекции верхних дыхательных путей, гипертонию, болезни сердца, физическую инвалидность и преждевременную смертность ( Cohen et al. 1998 , Kendler et al. 2003 , Rook 2014 , Sneed & Cohen 2014 ).

Межличностные стрессовые жизненные события могут быть проблематичными для здоровья; однако также бывает, что не все события в этой области одинаково эффективны. Растущее количество данных свидетельствует о том, что межличностные события, которые конкретно угрожают социальному статусу человека (т. Е. Имеют высокий уровень социально-оценочной угрозы), могут быть особенно вредными ( Dickerson & Kemeny 2004 ). Примеры таких событий включают разрыв отношений с романтическим партнером и намеренное исключение из общественной деятельности сверстниками. Исследования показали связь между стрессовыми событиями, отмеченными потерей социального статуса, и неблагоприятными последствиями для здоровья. Например, в крупном эпидемиологическом исследовании Kendler et al. (2003)обнаружили, что межличностные потери связаны с повышенным риском развития депрессии. Однако степень увеличения риска депрессии зависела от характера потери. Лица, пережившие смерть любимого человека, имели такой же повышенный риск депрессии, как и люди, разорвавшие отношения со своим романтическим партнером, тогда как люди, с которыми расстался романтический партнер, показали наибольший риск депрессии. Соответственно, в многоволновом исследовании молодежи с диагнозом астма Murphy et al. (2015)обнаружили, что на волнах исследования, когда люди сообщали о недавнем социальном отторжении, они показали снижение передачи сигналов противовоспалительных генов и усиление симптомов астмы по сравнению с волнами исследования, когда отторжения не было. Важно отметить, что не было обнаружено таких ассоциаций для других типов стрессовых жизненных событий (т. Е. Межличностных событий без отторжения и не межличностных событий) с аналогичной степенью серьезности. Результаты этих исследований также сходятся с исследованиями на нечеловеческих приматах, которые документально подтверждают угрозы социальному статусу как особо патогенный тип стрессового события (например, Cohen et al. 1997 , Manuck et al. 1995 , Shively & Clarkson 1994 ).

Трудности с трудоустройством, особенно потеря работы или неполная занятость, имеют неблагоприятные последствия для ролевой идентичности, социального статуса и финансовой безопасности, а также связаны с пагубными последствиями для здоровья. Например, в исследовании, которое напрямую сравнивало, как различные типы серьезных стрессовых жизненных событий влияют на риск заболевания, Cohen et al. (1998) обнаружили, что жизненные события, связанные с безработицей или неполной занятостью, продолжительностью не менее 1 месяца, как измерено с помощью светодиодов, были самыми сильными предикторами развития болезни среди участников, экспериментально подвергшихся воздействию вируса, вызывающего простуду (межличностные отношения были следующими по силе предикторами болезнь). В более широком плане эпидемиологические исследования показали, что отсутствие работы или неполная занятость увеличивает риск депрессии, сердечно-сосудистых заболеваний и преждевременной смертности (например,Дули и др. 2000 , Галло и др. 2004 г. , Моррис и др. 1994 ).

Десять удивительных фактов о стрессовых событиях в жизни и риске заболеваний

После более чем 70 лет исследований связи между стрессовыми жизненными событиями и здоровьем общепризнано, что мы хорошо понимаем роль стрессоров в риске заболеваний. В этом обзоре мы подчеркиваем эти знания, но также подчеркиваем недопонимание и слабые места в этой литературе в надежде вызвать дальнейшее теоретическое и эмпирическое развитие. Мы организовали этот обзор в несколько провокационной манере, причем каждый раздел посвящен важному вопросу в литературе, где, по нашему мнению, было некоторое недопонимание доказательств и их последствий. Вопросы, которые мы решаем, включают определение стрессового события, характеристики заболеваний, на которые влияют события, различия в последствиях хронических и острых событий, совокупные эффекты событий.

ВСТУПЛЕНИЕ

Определения стресса различаются по своей направленности: от объективных угрожающих характеристик окружающей среды - стрессовых жизненных событий - до (субъективных) оценок отдельными лицами угрозы, которую представляет для них среда - психологического стресса - до активации физиологических систем, поддерживающих поведение ( например, борьба и бегство), необходимых для ответа на эту угрозу ( Cohen et al., 2016 ). Эти различные определения рассматривались как представляющие разные этапы модели, где стрессовые жизненные события, которые человек оценивает как угрожающие, вызывают поведенческие и физиологические реакции с возможными последующими последствиями для болезни ( Cohen et al., 2016 ).

В этом обзоре мы сосредоточимся на основных стрессовых жизненных событиях (также называемых стрессорами). Наш интерес к объективно определенным событиям частично объясняется обширной литературой, в которой события связываются с риском и обострением ряда заболеваний, включая депрессию, ишемическую болезнь сердца (ИБС), ВИЧ / СПИД, астму, аутоиммунные заболевания, респираторные инфекции и т. Д. смертности (обзор см. Cohen et al., 2007 ), но это также связано с нашим признанием того, что с точки зрения общественного здравоохранения снижение факторов экологического стресса может быть проще и более рентабельным, чем лечение психологических или физиологических реакций людей.

Мы сосредотачиваемся на событиях, которые угрожают социальному статусу, самооценке, личности или физическому благополучию, таким как развод, смерть любимого человека, потеря работы, арест, выход на пенсию или постановка диагноза: тяжелая болезнь. Многое из того, что мы знаем о стрессовых жизненных событиях, получено в результате исследований с использованием контрольных списков основных стрессовых жизненных событий ( Monroe 2008). Эти шкалы оценивают количество крупных событий, о которых сообщает человек, за определенный промежуток времени, обычно за год, исходя из предположения, что события являются кумулятивными. То есть каждое событие увеличивает общую нагрузку стресса. В отличие от предположений этого подхода, есть также существенные доказательства повышенного риска заболевания среди тех, кто пережил единичное событие. Наиболее убедительными в этом отношении являются исследования, которые идентифицируют основные угрожающие события с помощью структурированного интервью, называемого «График жизненных событий и трудностей» (LEDS) ( Brown & Harris 1989). В этом методе угроза события оценивается с использованием информации, полученной в ходе интервью, а событие оценивается путем сравнения с записями (словарем) оценок аналогичных событий, с которыми столкнулись другие, ранее опрошенные с помощью светодиодов. Считается, что отдельные события, отвечающие общему критерию угрозы (среднему человеку будет серьезная угроза), заменяют их риск заболевания, но наличие нескольких событий не увеличивает этот риск.

После более чем 70 лет исследований связи между стрессовыми жизненными событиями и здоровьем общепризнано, что мы хорошо понимаем роль стрессоров в риске заболеваний. В этом обзоре мы подчеркиваем эти знания, но также подчеркиваем недопонимание и слабые места в этой литературе в надежде вызвать дальнейшее теоретическое и эмпирическое развитие. Мы организовали этот обзор в несколько провокационной манере, причем каждый раздел посвящен важному вопросу в литературе, где, по нашему мнению, было некоторое недопонимание доказательств и их последствий.

ДЕСЯТЬ ФАКТОВ

Факт 1: нет единого мнения о характеристиках, определяющих стрессовое событие

Среди исследователей существует консенсус в отношении того, что тяжелые обстоятельства, такие как смерть супруга, сексуальное насилие или узнавание диагноза о неминуемой смерти, являются примерами серьезных стрессовых жизненных событий - событий, которые, как мы ожидаем, приведут к психологической и физиологической реакции на стресс для среднего человека. человек. Менее ясно, каковы необходимые критерии для классификации события как стрессового. В этом разделе мы представляем четыре альтернативных теоретических взгляда на то, что составляет стрессовое событие.

Приспособление.

Первый подход рассматривает стрессоустойчивость события как степень адаптации или изменения, которая требуется от обычного человека ( Holmes & Rahe, 1967 ). Это означает, что стрессовые события накапливаются, и каждое дополнительное событие увеличивает общее бремя изменений. Это также означает, что положительные события (например, брак, отпуск) также могут быть стрессовыми событиями, если они требуют существенной адаптации.

Угроза или вред.

Второй подход определяет стрессовые события как события, которые по общему мнению рассматриваются как вредные или угрожающие (например, Brown & Harris 1989 , Cohen et al. 2016 ). Неминуемость вреда, интенсивность, продолжительность и степень, в которой событие объективно неконтролируемо, - все это факторы, которые способствуют потенциальной величине согласованной угрозы ( Lazarus & Folkman 1984 , Rabkin & Struening 1976 ). Как упоминалось выше, хотя величина угрозы, представленной различными жизненными событиями, часто считается кумулятивной (например, как предполагается в контрольных списках стрессовых жизненных событий), есть также свидетельства того, что максимальный риск заболевания возникает, когда единичное событие встречает высокий критерий угрозы ( Wethington et al. 1995), с дополнительными событиями, не увеличивающими общий риск.

Требования превышают ресурсы.

Третий подход основан на литературе о стрессе на работе. В основе лежит предположение, что сложная ситуация приводит к психологическому стрессу и напряжению, когда свобода принятия решений и контроль над характеристиками ситуации недостаточны (например, Карасек и др., 1981 ). Хотя это предположение заимствовано из подходов к психологическому стрессу, где психологические требования и контроль каждый субъективно оцениваются человеком ( Карасек и др., 1981 , Лазарус и Фолкман, 1984 ), оно также использовалось в качестве объективной оценки рабочей нагрузки с помощью приложения. согласованных (например, средний ответ работников с определенной работой) или оценок экспертов (руководителей) требований и контроля ( Frese & Zapf 1988 ,Карасек и Теорелл 1990 ).

Прерывание целей.

Наконец, четвертый подход определяет стрессовые события как прерывание основных целей ( Carver & Scheier, 1999 ), включая цели по поддержанию физической целостности и психологического благополучия ( Kemeny 2003 , Lazarus & Folkman 1984 ). Этот подход в первую очередь основан на доказательствах того, что вмешательство в личные цели связано с эмоциональным дистрессом, но он не был широко изучен для прогнозирования исходов болезней ( Carver & Scheier 1999 , Wrosch et al. 2007 ). Прерывание гола также занимает центральное место в книге Брауна и Харриса (1989).Согласно мнению, угроза в первую очередь связана с нарушением ролей или планов в контексте жизненных целей человека. Наше собственное мнение о том, что события представляют собой угрозу социальному статусу, самооценке, идентичности и физическому благополучию, также может быть включено в теорию прерывания цели, каждая из которых представляет собой основную цель, которая по общему мнению считается важной.

Какой подход правильный?

Между этими подходами существует очевидное совпадение. Например, прерывание целей может происходить, когда требования превышают широту принятия решений, а прерывание целей, вероятно, порождает как угрозу, так и потребность в адаптации. Подход адаптации получил самую прямую проверку своих предположений, с только смешанными результатами. Например, суммирование оценок судей того, сколько изменений требуется для каждого события в контрольном списке жизненных событий, не более предсказуемо для здоровья, чем просто подсчет количества событий, а положительные события (например, брак, отпуск), требующие адаптации, не похожи на другие. отрицательные в том, что они не способствуют предсказуемости контрольных списков жизненных событий ( Turner & Wheaton 1995 ).

В целом подход, основанный на угрозе или причинении вреда, является наиболее распространенной точкой зрения. Значительно меньше доказательств, касающихся обоснованности требований по сравнению с подходами к контролю, широте принятия решений и прерыванию целей. Более того, можно утверждать, что эти два подхода представляют собой лишь подмножества подхода, основанного на угрозах. Простота адаптационного подхода остается привлекательной ( Turner & Wheaton 1995 ), хотя некоторые ключевые гипотезы, выведенные с этой точки зрения, не подтвердились. Перед будущими исследователями стоит задача более четко разграничить чувствительность этих альтернативных подходов и очертить любые важные различия в их прогнозах для типов экологических явлений, которые могут повлиять на наше здоровье и благополучие.

Факт 2: стрессовые события могут повлиять на большинство заболеваний

Существует множество механизмов, с помощью которых переживание стрессовых событий может влиять на начало клинически определенного заболевания, доклиническое или клиническое прогрессирование заболевания или и то, и другое ( Miller et al. 2009). Пути, связывающие подверженность стрессовым событиям с болезнью, которые были широко изучены, включают изменения в аффективной регуляции (например, повышенные уровни беспокойства, страха, депрессии), поведения, связанного со здоровьем (например, плохое питание, отсутствие физических упражнений, чрезмерное потребление алкоголя, курение сигарет, плохое питание). сна) и нейрогормональных систем (например, изменения выработки или тканевых эффектов гормонов, таких как кортизол, тестостерон и эстроген), а также прямая иннервация тканей вегетативной нервной системой (например, повышенная активность симпатической нервной системы, приводящая к повышенный выброс норадреналина). Модификация любого из этих путей может потенциально привести к пагубным изменениям основных органов (например, головного мозга, сердца, печени) и систем организма (например, иммунной, эндокринной и сердечно-сосудистой систем) (McEwen 2012 ). Таким образом, теоретически подверженность стрессовым событиям может повлиять на любое заболевание с этиологией, включающей регуляцию аффекта, поведение, связанное со здоровьем, гормоны или вегетативную нервную систему. Эта формулировка предполагает, что многие заболевания или болезненные процессы с многогранной этиологией теоретически могут быть подвержены модуляции воздействием стрессора. Хотя подробный обзор исследований, связывающих стрессовые события со всеми заболеваниями, выходит за рамки данной статьи, в этом разделе мы рассматриваем доказательства взаимосвязи между воздействием стрессора и набором общих заболеваний, ответственных за большую часть заболеваемости. инвалидность и смертность во всем мире: депрессия, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), инфекционные заболевания и рак (см. также Cohen et al. 2007 ).

Депрессия.

Основные стрессовые жизненные события проспективно предсказывают преморбидные симптомы депрессии, тревоги и страха, которые являются риском развития депрессии ( Gotlib & Joormann 2010 , Hammen 2016 , Turner et al. 1995 ). Они также предсказывают как клиническое начало, так и последующие рецидивы большого депрессивного расстройства ( Hammen 2005 , Monroe et al. 2009 ). По оценкам, люди, у которых развивается депрессия, в 2,5-9,4 раза чаще переживают серьезное стрессовое жизненное событие до первого начала депрессии, что делает недавнее воздействие стресса одним из самых сильных ближайших факторов риска депрессии в выборках сообщества ( Kendler et al. др. 2000 г. , Монро и др. 2009 г. ,Славич и Ирвин 2014 ). Более того, у людей, находящихся в депрессии, стрессовые жизненные события связаны с более серьезными симптомами, более длительной продолжительностью болезни и повышенной вероятностью рецидива ( Monroe et al. 2009 ).

Сердечно-сосудистые заболевания.

Многочисленные механистические исследования документально подтвердили, что стрессовая жизненная ситуация связана с развитием преморбидных процессов и состояний, признанных факторами риска возникновения и прогрессирования клинических сердечно-сосудистых заболеваний ( Steptoe & Kivimaki, 2013 ). Эти факторы включают повышенное центральное ожирение, нарушение регуляции уровней липидов и глюкозы, повышенное воздействие воспаления и повышенное артериальное давление в состоянии покоя. В соответствии с этими механистическими исследованиями, проспективные исследования неоднократно подтверждали, что хронические стрессовые переживания связаны с повышенным риском развития клинических сердечно-сосудистых заболеваний ( Dimsdale 2008 ). Более того, наличие хронических стрессоров предсказывает как более быстрое прогрессирование ССЗ, так и повышение смертности от ССЗ ( Steptoe & Kivimaki 2012). Даже острые стрессорные факторы могут вызывать неблагоприятные сердечные явления, такие как ишемия миокарда, сердечная аритмия, кардиомиопатия и инфаркт миокарда, у пациентов с ранее существовавшим заболеванием сердца ( Steptoe & Kivimaki 2013 ).

Инфекционные заболевания.

Инфекционные заболевания вызываются патогенами, такими как вирусы и бактерии. Однако переживание стрессовых жизненных событий, особенно хронических длительных событий, может увеличить риск развития болезни у человека в ответ на воздействие инфекционного агента (см. Обзор в Pedersen et al. 2010 ). Некоторые из наиболее убедительных доказательств роли стрессовых событий в повышении риска развития заболеваний у людей после контакта с патогеном получены из серии исследований вирусной нагрузки, проведенных Коэном и его коллегами (для обзора см. Cohen 2016). В этих исследованиях здоровые взрослые подвергались экспериментальному воздействию вируса, вызывающего простуду, а затем помещались в карантин и наблюдались в течение 5-6 дней, чтобы определить, у кого развилось клиническое заболевание, которое проявлялось инфекцией (выделение вируса) и объективными признаками заболевания (слизь. производство и перегруженность). В рамках этой парадигмы неоднократно было показано, что воздействие недавних и хронических стрессовых жизненных событий увеличивает индивидуальный риск развития клинического заболевания после прививки вызывающим вирусом. Хотя простуда, как правило, не является серьезным заболеванием, эти результаты показывают, что устойчивость хозяина к инфекционным агентам может быть снижена в результате стрессовых событий. В случае гораздо более серьезного инфекционного заболеванияЛезерман 2008 ).

Рак.

Выводы о том, увеличивают ли стрессовые жизненные события риск или прогрессирование рака, гораздо более неоднозначны, чем выводы для других состояний, обсужденных выше. Механистические лабораторные исследования продемонстрировали роль стрессового опыта в модулировании физиологических процессов, связанных с развитием рака (обзоры см. В Антони и др., 2006 г. , Фагундес и др., 2017 г. ). И наоборот, проспективные исследования связи между стрессовыми событиями и возникновением и прогрессированием рака не привели последовательно к доказательствам того, что воздействие стрессора является фактором риска (см. Обзор в Cohen et al., 2007).). Однако это отсутствие последовательных результатов может быть связано с трудностями в проведении методологически точных и эффективных исследований рака. В соответствии с этим представлением, используя метааналитические методы, Chida et al. (2008)обнаружили, что среди исследований, которые они закодировали как высококачественные, стрессовые жизненные события были связаны с более низкой выживаемостью среди выборок пациентов с раком, а также с более высокими показателями смертности от рака в выборках населения. При этом рак - гетерогенное заболевание, и результаты, рассмотренные Chida et al. были ограничены только относительно узким набором возможных участков рака. Кроме того, сообщаемые размеры объединенных эффектов были скромными, и авторы обнаружили доказательства значительной систематической ошибки публикации. Таким образом, истинная природа связи между воздействием стрессора и раком остается гораздо менее ясной, чем для других заболеваний, обсуждаемых выше.

Теория против данных.

Хотя подверженность стрессовым событиям теоретически может повлиять на любое заболевание, которое модулируется соответствующим поведением или физиологией, данные, касающиеся стрессовых событий и рака, подчеркивают разрыв между тем, что предлагает теория, и тем, что показывают данные. Известно, что поведение, связанное со здоровьем, гормоны и активность центральной нервной системы модулируют различные виды рака ( Anderson et al. 1994 , Antoni et al. 2006 , Lutgendorf & Andersen 2015 , Sklar & Anisman 1981 ). Однако самый убедительный вывод, сделанный на основе десятилетий исследований стрессоров и рака, заключается в том, что стрессовые события могут быть связаны со снижением выживаемости при раке, но, вероятно, не связаны с заболеваемостью ( Chida et al. 2008). С точки зрения общественного здравоохранения, доказательства того, что стрессовые события связаны с выживаемостью при раке, интересны и важны. Однако концептуально неясно, почему заболеваемость, вызванная теми же путями, которые активируются воздействием стрессоров, не демонстрирует более эмпирических ассоциаций со стрессовыми переживаниями (но см. Sklar & Anisman 1981 ). Возможно, что этот вопрос может просто отражать в конечном итоге преодолимые методологические ограничения, связанные с изучением рака у людей ( Cohen et al. 2007 ). Тем не менее, одна область, которая может выиграть от дальнейшего развития, - это более точный учет того, какие процессы заболевания могут быть менее подвержены модуляции воздействием стрессора и почему это может иметь место.